腹腔镜胆总管探查一期缝合的临床应用

　　随养腹腔镜技术的发展和普及许多开放性乎术已经逐渐被微创的腹腔镜手术所代替，腹腔镜微创治疗胆总管结石进八r发展期并广泛应用十临床我们采用腹腔镜胆总管探查取石后行一期缝合胆总管67例，取得满意疗效。

　　资料与方法

　　 1一般资料:白2007年7月至2011年10月解放军五四丁心医院肝胆外科一采用腹腔镜胆总管探杳取石后行一期缝合胆总管67例，其中男26例，女41例，均有不同程度右上腹痛或腹胀等消化道症状术前均行彩色多普勒超声检脊，提示胆囊结石57例，胆总管结石62例，67例胆总管直径0.9一2.4cm,43例行fRCP检查提;.胆总管结f。并胆管扩张，结石位于胆总管53例，肝总管6例.胆总管合井肝总管结石8例。所有均无上腹部手术史。

　　2.手术方法:气管插管全麻按经典三孔(或四孔)法人trocar，患者取头高足低左侧倾斜300，气腹压力维持在13mmHg左右C先分离出胆囊管和胆囊动脉，胆囊动脉上认火并切断，距胆总管约0.5cm胆囊管处施夹暂不离断胆囊管，助手牵拉胆囊帮助显露胆总管，解剑肝十二指肠韧带穿刺针穿刺胆总管，抽出胆汁确认胆总管，纵行切开胆位、管前壁约1cm，胆道镜经剑突下trocar置人.通过直视下套石网旅取石，盐水冲洗，胆道镜反复观察肝内外胆道，确定无残余结石，胆总管下端开口通畅，取出胆道镜，之后行胆囊切除。可吸收线全层缝合胆总管，用干纱布轻压缝合的切口v}实无胆漏，常规右肝下文氏孔置腹腔引流管引流结果所有手术均顺利完成，无死亡病例，手术时间80180min，平均100min，术中出x.10一110ml，平均50ml。术后24一48h下床活动，胃肠道功能恢复时问24一48h，术后住院5一12d，平均6<1术后3例出现胆漏，量约60380ml/d，给子禁食、保护胃肠私膜、护肝、营养支持等治疗，经腹腔引流S}IOd治愈术后无继发出而_、腹腔感染、胰腺炎、黄疽及胆管炎等井发症发了队术后2周行超声检查，残留结石。63例术后超声、肝功能检测随访3一36个月，未发现黄疽、胆道残留结石和胆道狭窄等并发症。 　　

　　讨论
　　胆道探查置T管引流是目前国内外的经典术式，放置丁管的主要日的是胆道引流减压和术后经T管窦道进一步检查和处}4'残留结石，夕h=防止胆漏和胆管狭窄。但T管的留置严重影响患者术后恢复，增加患者的痛苦，可导致胆汁大量丢失致电解质紊乱或消化小良而影响生活质量·刘勇峰等2尝试运用胆道f一二指肠减l1:引流管进行胆总管探杳一绷缝合不留置T管取得成功近年来随着微创手术理念的弓{人及腹腔镜、胆道镜技术的口益成熟，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的开展成为可能，由于不放置T管，胆总管两切缘容易缝合，缩短了手术时间，能同时处理胆囊和胆管结石，保持了Oddi括约肌的完整性，避免出现胆汁返流逆行感染。Zhang等3的随机分组研究认为，腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与留置T管同样安全，但手术时间、术后住院时间缩短，住院费用降低，术后总体并发症及胆源性井发症发生率亦降低众多研究表明腹腔镜胆总管探查一期缝合是可行的:
　　

　　①目前超声、n}iRCY等检查可在术前明确胆道粗细、胆道结石位置或者大小、数日等;②术中应用胆道镜可直观r解[-二指肠乳头开闭和通杨程度，胆管炎症程度及胆管结石清除清况;③腹腔镜设备及缝合技术不断提高，腹腔镜的放大效应，使缝合更加确切;④少数患者出现胆漏，通过放咒腹腔引流基本可以解决此问题,A_术后L'RCP鼻胆管引流‘lJ一以作为补充措施只要}一二指肠乳头通畅，一期缝合并不会因胆道压力过高而导致不可拧制的胆漏。索运生等斗比较了腹腔镜胆总管探查一期缝合和T管引流术后胆道仄力变化，结果表明腹腔镜胆总管切)JF取石、胆管一期缝合术后胆道仄力无显著性升高尽管腹腔镜胆总管探查一期缝合有很多优点，但仍无法避免因胆道探查后十_指肠乳头水肿或。ddi括约肌痉挛，造成围手术期胆道高]l-I:_而致胆汁渗漏的风险，不能完全替代T管引流，必须掌握其适应证、目前国内其适应证尚尤统一标准，但都遵循了术中取尽结石及胆总管通畅的基本原则5陈开运等6在对78例胃毕11式术后并发肝内外胆管结石患者的治疗中，有12例患者术中确认取净胆总管结石IfIJ行一期缝合胆总管，井取得良好效果。我们认为一期缝合适应证主要有L一:①胆管内径7rnm以卜，以免术后胆管狭;②结石应局限于肝外胆管，因肝内胆管结石术中不易发现或取净，残留结石将影响胆管一期缝合的效果;③探查后胆道镜联合胆道造影确认无残留结石、乳头开闭良好、远端通杨。当然，我们认为不能完全摈弃T管的使用，一期缝合胆总管的限制有s:①术前合井有急性胰腺炎或胆管炎;②月旦总管直径<6mm;③术中发现胆道结石一时难以取尽，须经『f管胆道镜取石者;④胆总管下端狭窄或不通畅;③胆管有肿瘤压迫者。对于合并有急性胆管炎的患者，放置T管不仅有利于术后胆道观察、清理残石，也有利十感染的胆汁持续引流.效果优十小留置T管行一期缝合胆总管的术式9}。 　　

胆总管一期缝合术毕，应千户田观察胆总管切开处有无胆汁渗漏，如系缝针孔少许渗漏，可以在胆总管切日上十字形覆盖止血海绵，或用纤维蛋白封闭剂封堵胆汁渗漏，文氏孔附近放置腹腔引流管如胆汁渗漏明显，应改为经胆管T管引流。一期缝合术后应保持腹腔引流管通畅引流，如发生胆漏的胆汁引流量在50--400ml/d以内，或胆汁引流量迅速减少，则适合单纯性的腹腔引流管引流，如腹腔引流管的胆汁引流量进一步减少，多能自愈否则，应尽旱考虑行内镜乳头切开术或内镜鼻胆管引流术如腹腔引流管胆汁引流突然停止，井出现腹膜炎或原有的腹膜炎范围扩大，应及早再次手术放置多根腹腔引流管引流或放置T管引流。 　　

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