神经外科开展脑前循环动脉瘤显微手术的临床治疗体会

　 　作者：李双 作者单位：内蒙古林业总医院神经外科,022150

　　【摘要】 目的 探讨神经外科开展脑前循环动脉瘤显微手术的临床效果。方法回顾性分析23例神经外科开展脑前循环动脉瘤显微手术患者的临床资料。结果 共19例行动脉瘤瘤颈夹闭术,4例行动脉瘤瘤壁包裹加固术。全部病例术后随访3个月，其中恢复良好16例(69.56%)、轻残4例(17.39%)、重残2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。结论 对于前循环动脉瘤的显微外科手术需根据患不同类型的前循环动脉瘤制定不同类型的手术方式，掌握好手术时机，充分准备，精心手术，加强术中及术后管理是手术成功的关键因素，显微手术治疗脑前循环动脉瘤是一种很好的治疗方式，可获得满意的临床效果。
　　【关键词】神经外科,脑前循环动脉瘤,显微,手术

　　近来颅内动脉瘤的诊断率逐年上升，有关报道颅内动脉系统(前循环)的动脉瘤占所有颅内动脉瘤的85%。脑前循环动脉瘤是一种致残和致死率很高的疾病，早期显微手术治疗可预防再出血、减轻脑血管痉挛。自2008年1月～2012年1月我院共对23例脑前循环动脉瘤患者进行早期显微手术治疗，取得满意效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2008年1月～2012年1月在我院行显微手术治疗23例脑前循环动脉瘤的患者，其中男16例，女7例，年龄17～75岁，平均46.7岁。 蛛网膜下腔出血21例，未破裂动脉瘤2例，出血18例，第二次出血3例。
　　1.2 临床表现及体检 表现为突发及反复性头痛、恶心、呕吐等高颅内压脑膜刺激征同时伴有偏瘫、眼睑下垂及意识障碍等临床症状和相应部位的神经定位症状;体检时有脑膜刺激征、偏瘫等，腰穿有血性脑脊液。其中伴高血压者15例、伴冠心病11例、伴糖尿病13例。术前按Hunt-Hess分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。
　　1.3 影像学检查 所有患者均行头颅CT或MRI扫描，其中前交通动脉瘤11例，大脑前动脉瘤4例，大脑中动脉瘤5例，颈内后交通动脉瘤3例。
　　1.4 手术时机和手术方法 末次出血后立即手术16例， 24小时内手术4例，36小时内手术3例。所有手术均行显微手术治疗，在全身麻醉气管插管后一般情况为头后仰10°，侧屈10°，向对侧旋转10°～15°，选择优势供血侧翼点入路，开颅时咬除蝶骨嵴，解剖外侧裂池，牵开额叶和颞叶，解剖视交叉池、颈动脉池、嗅池及终板池等，找到动脉瘤行瘤颈夹闭或行动脉瘤瘤壁包裹加固术，在分离或夹闭瘤颈时采用控制性低血压，平均动脉压控制在80mmHg左右，17例术中临时阻断载瘤动脉，合并血肿者一并予以清除，必要时留置多孔引流管，术后常规用尼莫地平防止脑血管痉挛，同时给予扩充血容量以提高血压，对急性脑积水，要用药脱水等措施。
　　1.5 预后评价 患者生活及工作无影响为良好;患者遗留轻度神经功能障碍，但能生活自理无大影响为轻残;患者生活不能自理和瘫痪卧床为重残;患者死亡。
　　2 结果

　　本组23例，共19例行动脉瘤瘤颈夹闭术，4例行动脉瘤瘤壁包裹加固术。全部病例术后随访3个月，其中恢复良好16例(69.56%)、轻残4例(17.39%)、重残2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。
　　3 讨论

　　3.1 动脉瘤的术前诊断避免遗漏 对动脉瘤合并蛛网膜下腔出血的患者要警惕颅内多发动脉瘤的可能，有文献报道可高达33%,因此要求术前尽量避免遗漏动脉瘤尤其是未出血动脉瘤的存在。
　　3.2 手术入路的选择 动脉瘤部位和形态直接决定治疗方法的选择，对于决定手术的动脉瘤，应根据其大小、形态、瘤颈宽度、载瘤动脉及穿通支情况选择合适的手术入路和动脉瘤夹的选择。切皮及骨瓣范围可根据动脉瘤部位、指向，以及颅内血肿的部位适当向额部或颞部扩展，即可获得满意的暴露要求。对于动脉瘤术中容易破裂的动脉瘤，术前应做好充分的准备。
　　3.3 动脉瘤术中处理体会 术中骨瓣应足够大，便于术后脑肿胀严重者去骨瓣减压,打开脑池，耐心吸除血性脑脊液，使脑组织自然回缩，充分暴露减少对脑组织的牵拉。术中动脉瘤破裂出血是大风险，预防术中破裂及破裂后能否有效处理是手术成功的关键。但动脉瘤术中破裂危险在任何时期手术中均存在。因此，在早期手术治疗过程中对动脉瘤发生破裂要有足够认识和思想准备。因此，动脉瘤术中破裂是手术失败、术后伤残、致死的主要原因，根据动脉瘤手术时机以及动脉瘤自身特点，要求术者在术中要镇静、正确指挥与全体手术组人员的有效配合至关重要。若出现术中动脉瘤破裂应迅速的暴露动脉瘤，适当控制血压，解剖及分离动脉瘤及载瘤动脉远近端，予以临时性阻断时间<15分钟，并成功夹闭动脉瘤，患者多无严重术后并发症发生。显微镜下完成动脉瘤颈的夹闭，应该熟练显微技术，操作动作要轻柔，进行锐性分离，尽量完整暴露动脉瘤及瘤周结构，选用合适的动脉瘤夹，缓慢释放从各方向观察瘤颈是否夹闭，有无载瘤动脉壁及分支或颅神经被一同夹闭以及载瘤动脉及其临近分支是否因动脉瘤夹的安置而出现扭曲和闭塞，出现上述情况应立即调整或更换合适的动脉瘤夹处理。脑动脉瘤破裂后SAH引起脑血管痉挛死亡率高达67%。血管痉挛与脑池内血块量有密切关系。对于蛛网膜下腔及动脉瘤临近的脑内积血清除，早期手术清除血管壁周围积血，是预防血管痉挛的有效方法，必要时可安置脑池内引流管;术后常规用尼莫地平防止脑血管痉挛，以大限度的确保手术的成功，减少术后并发症。本组23例，共19例行动脉瘤瘤颈夹闭术，4例行动脉瘤瘤壁包裹加固术。全部病例术后随访3个月，其中恢复良好16例(69.56%)、轻残4例(17.39%)、重残2例(8.69%)、死亡1例(4.34%)。
　　综上所述 对于前循环动脉瘤的显微外科手术需根据患不同类型的前循环动脉瘤制定不同类型的手术方式，掌握好手术时机，充分准备，精心手术，加强术中及术后管理是手术成功的关键因素，显微手术治疗脑前循环动脉瘤是一种很好的治疗方式，可获得满意的临床效果。
　　【参考文献】
　　[1]廖兴胜,肖绍文,张超元.脑前循环动脉瘤破裂早期的显微外科手术治疗.中华神经医学杂志，2010年09卷第10期.

　　[2]刘琦,王道奎,王永和,曹培成.脑前循环动脉瘤破裂早期的显微外科手术治疗.中华急诊医学杂志,2010年19卷第03期.

　　[3]余罗星,杨炼球,聂正夫,王世清.脑前循环系统动脉瘤外科治疗,医学信息(下旬刊),2010年23卷第12期.

　　[4]王和功,王志强,秦志勇,杨慧东,买买提力.前循环破裂动脉瘤早期显微手术治疗经验.中华神经外科疾病研究杂志,2012年11卷第02期.

　　[5]田向阳.脑动脉瘤破裂的早期显微手术治疗体会.北方药学, 2011年08卷第08期.

　　[6]韦廷求.早期显微手术治疗破裂的前循环脑动脉瘤.当代医学,2011年17卷第35期.

　　[7]柴海飞,郭小琴,王俊兴.大脑前循环动脉瘤显微手术36例临床分析.健康大视野,2012年20卷第11期.

　　[8]杨卫忠，石松生，王锐，等.显微手术早期治疗破裂的前循环脑动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志，2009，14：21-23.