后踝骨折的手术适应证选择

　　躁关节是人体的主要负重关节之一，该部位骨折占全身骨折的3.9%。其中，累及后跺的骨折占躁关节骨折的14%一44%}'-。后躁复位的稳定性和平整度直接影响患者的功能恢复和远期创伤性关节炎的发生率，应该对后躁骨折块产生足够的重视已成为共识{4->>。但后躁骨折块的手术适应证尚存在争议。为了探讨后躁骨折块大小、固定与否和预后的关系，我们回顾性分析2004年1月至2011年12月手术治疗的73例祟及后躁的躁关节骨折患者的病例资料，报告如下。 　　

　　资料与方法 　　

　　一、一般资料 　　

　　病例纳人标准:三踩骨折，单独或伴有其他部位骨折的后躁骨折。病例排除标准:无后躁骨折，伴严重免疫系统疾病，恶性肿瘤，身体状况无法耐受手术者本研究共纳入73例，男31岁，女42岁;年龄14}75岁，平均46.3岁。致伤原因:扭伤17例.摔伤36例，踢伤1例，运动伤6例，撞伤3例，坠落伤2例.
　　不详8例。单独后踩骨折2例，后跺骨折伴下胫排联合分离1例，内、后踩骨折伴排骨下段骨折1例，内、后躁骨折1例，三躁骨折60例，三跺骨折伴脱位7例，三跺骨折伴下胫排联合分离1例。骨折按照AO分型:44A型19例，44B型37例，44C型17例。受伤至就诊时间1一288h，平均26.2h;人院至手术时间0-18d，平均3.3do二、手术方法与术后处理本组73例患者中固定后躁30例(45.20}c)，未固定后躁43例(54.8%。对后躁骨折块固定的患者中，从前向后固定24例，从后向前固定5例，双向固定1例。 　　所有手术均在蛛网膜下腔阻滞麻醉下由同一组医生完成。复位固定的顺序按照先固定外躁，后固定后躁，再固定内躁或三角韧带，后稳定下胫排联合。后踩骨折块一般在外躁固定后背伸躁关节，闭合手法复位后踩骨折块。克氏针经皮临时固定，C型臂X线机透视检查，复位成功后采用4.5mm空心钉或松质骨螺钉从前往后拧人。如果闭合手法复位无法达到解剖复位，则根据骨折块的位置决定从外侧或内侧切口进人用骨膜起子向下推挤骨折块以达到良好复位再固定。或者采用后外侧人路显露后踩骨折块，解剖复位后由后向前板钉或单纯螺钉固定。术后3a开始踩关节主被动功能锻炼，术后6周开始负重。下胫胖联合分离固定者，固定物一般在术后to一12周取出，术后定期门诊复查，摄x线片。 　　

　　三、评估标准与数据分析
　　疗效评估采用美国足躁外科协会(AmericanOr-tho}aedicFootandAnkleSociety,AOFAS)躁一后足评分16-18和简明健康调查量表(theMO536-itemShortFonnHealthSurvey,SF-36)评分进行评定。AOFAS评分包括疼痛、跺关节功能及对线关系等评价指标，90一100分为优，'75一89分为良，50}'}4分为一般，<50分为差。SF-36量表是由身体功能、身体疼痛、身体状况对社会角色的影响、总体健康感觉、生机活力、社会职能、情绪对社会角色的影响和心理幸福感8个方面的36个问题组成，从身体和精神两方面做评价，该评分范围为36一150分，分值越低，说明生活质量越差〕影像学评估包括骨折块大小的测量、关节面平整度和关节退变程度的评估。后踩骨折块大小:采用DeVrie、等u·提出的骨折块大小为后躁骨折块累计关节面的长度除以关节面总长度的百分比，作为初步测量和筛选的评价标准关节面平整度:0:正常，1:轻度，关节面高度差异<Inun,2:中度，关节面高度差异1一2nnu,3重度，关节面高度差异>2mm。术后关节退变:0:正常，关节面光滑，无毛刺和游离体;1:轻度关节炎.关节面基本光滑，有少量毛刺，无明显游离体;2:中度关节炎，关节面欠光滑，可见明显毛刺，无游离体或较小关节间隙稍变窄;3:重度关节炎，关节面不光滑，可伴有关节面缺损，有明显游离体，关节间隙变窄)影像学评估由2名专业人员分YI!l独立完成，取其平均值四、统汁学处理采用sass1}.o统计学软件进行处理，计量资料以t士\表示，采用Mann-Whitney检验，P<0.O5认为差异有统计学意义。 　　

　　结果
　　所有患者住院时间3一39d，平均15.7d。本组65例患者获得完整随访，失访8例，随访时间为2一84个月，平均44.3个月。随访患者中28例进行了内固定治疗，其中骨折块)25%的患者有23例(82.10%;37例未行内固定治疗，胃折块)25%的患者有4例(10.8%)。获得随访的65例患者中，4例出现关节平整度欠佳，5例出现轻中度关节退变。2例外踩皮肤术后早期出现缺损感染，1例内固定位置欠佳，但功能恢复均良好。AOFAS评分72一100分，平均92.3分。其中优60例，良4例，可1例，差。例。SF-36评分78138分，平均103.7分。 　　

　　骨折块25%的患者后躁骨折块固定组AOFAS躁一后足评分和SF-36评分均高于未固定组，差异均有统计学意义(P<0.O5，表1)0说明对于骨折块)25%的患者采用固定后躁骨折块的治疗方法，术后功能优于未固定组。骨折块<25%的患者，后踩骨折块固定组AOFAS躁一后足评分和SF-36评分和未固定组比较，差异均无统计学意义(P>0.O5，表2)，说明对于骨折块<25%的患者是否固定后躁骨折块术后功能无明显差异。 　　
　　讨论
　　后躁也称胫骨远端后结节，是Volkmann三角向外延伸部分，有助于躁关节负重和稳定性Fitzpatrick等{“川通过生物力学试验证明当躁关节骨折伴有后踩骨折时，会影响胫骨远端与距骨关节一面的力学分布，后踩骨折块越大，胫距关节的接触面就越小，局部受到的轴向应力也会随之增加，从而导致创伤性关节炎的发生，故对一于较大的后躁骨折块应予以解剖复位，必要时还应手术固定。但后躁黔折块究竟多大时才需要固定，目前尚无定论Papachrislou等的研究发现，躁关节内的应力主要集中于中间的两个1/4关节面的区域内，而后侧1/4关节面几乎没有负荷，所以认为骨折块>25%者应该行后跺固定。Langenhuijsen等’2等认为骨折块)10%时，如果在内外躁切口固定后，胫骨远端关节面仍存在关节面不平整的话，应该对后躁骨折块进行手术固定。但这方面的文献报道的病例数往往不多，结果的可信度还需进一步验证根据本研究结果，对于后跺骨折块〕25%的患者，固定组的AOFAS踩一后足评分和SF-36评分均优于未固定组，说明当后躁骨折块)2s%时，解%A}J复位、牢固内固定有助于骨折的对位和患者术后功能的恢复，同时固定组出现关节面不平整和骨关节炎的几率也明显低于未固定组。而对于后跺骨折块<2s%的患者，固定组与未固定组比较，AOFAS躁一后足评分和SF-36评分均无明显差异，说明当后躁骨折块<25%时，可以采用保守治疗。固定组出现创伤性关节炎的比率高于未固定组，原因不明，我们考虑可能与病例数较少有关。 　　
　　

　　本研究中有2例骨折块)25%的患者给予内固定治疗后出现关节面平整度欠佳和轻中度创伤性关节炎的表现考虑原因:①操作时后踩骨折块复位的质量不佳.所以应尽m=达到后躁骨折块的解剖复位再进行内固定方可取得满意效果;②文献f}.s’报道，当后躁骨折块)25%时，无论手术固定效果如何，其关节炎严重程度较<2s%差后跺骨折常见于棵部旋转性骨折，尤其是旋后外旋型骨折。骨折块多位于胫骨后外侧，多为与胖骨相连的下胫排后韧带撕脱骨折。因此，大部分后跺骨折，外跺骨折复位后，在韧带牵拉的作用下，自行复位;或背伸躁关节后，能够闭合手法复位后踩骨折块，但还有一部分后踩骨折块尤法闭合手法复位。对于难复性后躁骨折，可以采用外侧切口复位外跺后，进一步向后方剥离，通过骨膜剥离器向远端推移后躁骨折块使其在胫骨远端关节面仁达到解剖复位后内固定，也可采用后外侧切口直接显露后跺骨折，复位固定”。 　　传统后踩骨折的固定多采用拉力螺钉由后向前或钢板螺钉固定。由于后踩骨折块一般为下胫排后韧带的附着点，采用由后向前的钢板螺钉固定或多根拉力螺钉固定可以极大地增强下胫排联合的稳定性另外，其固定强度较高，术后可以尽早行踩关节的被动及主动训练，使跺关节功能大限度地得到早期恢复。但由后向前固定后跺骨折，手术切口较大，软组织剥离范围大。对于骨折块较大且移位不明显的后躁骨折和闭合手法复位的后躁骨折，可以考虑经前方小切口、内侧，或外侧切口，从前向后固定骨折块采用卜述力一式固定可以减少跺关节后力一软组织的损伤，有利于后躁骨折的愈合u}i。但不容忽视的是采用从前向后的固定方式时，应在术中影像监视下进行，避免拉力螺钉过短或位置不佳造成骨折复位丢失和关节面不平整(图2)。 　　

　　需要指出的是，由于影像学测量为人工测量，受x线比例和影像质量的干扰，测L-i.结果存在人为误差。同时，由于本研究属于回顾性研究，各组病例数量不对等，存在一定程度的系统偏倚。在进一步的研究中，可以通过前瞻性的随机对照分组，增加测量的人员以及软件的精确度，从而避免上述问题。 　　

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