胃癌术后急性肺栓塞一例

 患者男，62岁，主因“上腹部不适3月余”于2015年7月6日入院。胃镜检查提示胃体底见大小约1.2 cmxl.0 cm溃疡型病变，活检证实为“腺癌”。完善术前相关检查，无手术禁忌，术前临床分期为cT3NIMO，遂于2015年7月10日在全身麻醉下行开腹探查，术中见肿物位于胃体部，大小约3 cm×4 cm，周围淋巴结未见明显肿大，遂行远端胃次全切除加D2淋巴结清扫术。术后第4天患者下床如厕时突发呼吸困难、气急、大汗、肢端厥冷及出现低氧血症。立即给予大流量面 罩吸氧(8 L/min)和心电监护，测血氧饱和度维持在83%—86010之间。当时测血压为152/90mmHg，心率120次／分。查D-_聚体为5 478.53 ng/mL，心脏标志物正常，考虑急性肺栓塞。给予高流量面罩吸氧，同时给予制动、右旋糖酐40抗 凝及乌司他丁改善微循环治疗，血氧饱和度维持在90010以上。术后第5天，患者憋气症状明显好转，给予鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在96010以上，并监测凝血功能和D-_聚体。术后1周患者D-=聚体逐渐降低，肺动脉强化CT检查 示双肺肺动脉栓塞（见图1），双下肢B超检查见双侧小腿肌间静脉血栓，随即给予低分子肝素抗凝治疗。术后第8天 行下腔静脉滤网植入术，并继续给予低分子肝素抗凝治疗及其他对症支持治疗。患者病情稳定，术后第13天于7月 23日出院，随访至今未发现再发。

 讨论
急性肺栓塞是临床上较少见的急危重症，以往常因认识不足，漏诊误诊率高达70%，如未及时治疗，患者 的病死率可达30%[1]。由于胃癌术后患者手术切口、胃减压管和肠营养管经鼻腔置入及腹腔引流管等因素，更容易掩 盖临床症状，误诊率、漏诊率较高。因此，术后突然出现呼吸困难、胸痛、气急、发绀、晕厥、咳血和血压下降等症状，应考虑术后肺栓塞的可能。癌症手术患者较一般患者静脉栓塞发生率显著增高，其发生机制如下：

(1)高凝状态与肿瘤细胞直接或间接激活凝血系统以及血液中血浆蛋白成分变化有
关；

(2)肿瘤细胞致血管壁损伤；

(3)手术后卧床致静脉回流障碍，应激状态下激素水平和血浆渗透压等发生变化[2]。

 2012年美国胸科医师学会发布的术后急性肺栓塞诊治指 南，为临床诊治提供了依据[3]。治疗方案为低分子肝素，但不建议溶栓治疗。下腔静脉滤器置入术是近年应用较多 的一种预防肺血栓栓塞方法。因为大多数急性肺血栓的栓 子来源于下肢深静脉血栓的栓子脱落，因此，对于抗凝治 疗存在禁忌证并且具有再次栓塞的高危患者，或是经过足 够抗凝治疗仍然发生再次栓塞者，在下腔静脉内安装滤器是有益的[4]。本例胃癌术后急性肺栓塞给予抗凝治疗及下腔 静脉滤网植入术。术后预防血栓形成尤为重要，由于术前术 后禁食水、呕吐、大量出汗和补液量不足，患者易处于脱水状态而致血液黏稠，所以应给予患者补充足够的液体，纠正脱水，维持水及电解质平衡，防止血液浓缩。鼓励术后患者早期功能锻炼，指导督促患者定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈及举腿等活动。

 参考文献

 [1] Belohlavek J,Dytrych V,Linhart A.Pulmonary embolism,part I : Epidemiology, risk factors and risk stratification,pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism [J]. Exp Clin Cardiol,2013，18(2):129-138.
[2] Tendas A,Scaramucci L,Cupelli L,et al.International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer: comment[J].J Thromb Haemost, 2014,12(5):805-807. DOI:lO.llll/jth.12559.
[3] Gould MK., Garcia DA,Wren SM, et al.Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-ba[x]sed Clinical Practice Guidelines[ J]. Chest, 2012: 141(2 Suppl): e195S-e226S.
[4] Ahmed W, Mehmood M, Akhter N,et al.Role of inferior vena cava filter implantation in preventing pulmonary embolism[J].J Coll Physicians Surg Pak, 2007, 17(6):350-352.