门诊输液管控升级吹响集结号

7 月底，广东省卫计委办公室下发《关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》(以下简称《通知》)，对全省各级卫生计生行政部门和基层医疗卫生机构的静脉输液管理作出工作部署，明确提出了 53 种疾病门诊、急诊原则上不需要输液治疗。
目前国家层面对于医院门诊输液并未作出统一规定，但自 2014 年 8 月，安徽省卫计委发文列出门急诊 53 种不需输液疾病清单以来，全国各省的探索方案陆续出台。目前已有安徽、浙江、江苏、湖北等 9 个省份明确出台了涉及全省范围的停止门诊输液政策，而江西、福建、广西等 8 个省份已有试点城市限控门诊输液。部分省份虽没有限控政策，但普遍已明确加强门诊输液监管，并鼓励医院开始试行。
取消门诊输液的医院在逐渐增多，但各地有关“门诊输液”的限控标准不一、推行路径各异、落实情况也不尽相同。
门诊输液，对于中国的患者来说并不陌生，尤其是一些慢性病患者对其更习以为常。 

“赶上高烧不退想挂瓶吊水，病快点好就不耽误工作，门诊取消了，又没有时间住院，家门口的小诊所我还真不太放心。”黑龙江省的王女士此前一直不清楚全省的三甲医院已经取消门诊输液，“突然间改了还觉得有点不方便。”
北京、浙江、四川等省市多家医院也都曾反映过患者观念一时间没有转变过来，主动要求医院提供输液的情况。
根据国家发改委公布的数据，2009 年我国医疗输液 104 亿瓶，相当于 13 亿人口每人输了 8 瓶液，远远高于国际上 2.5 瓶至 3.3 瓶的水平。
“过去由于 "以药养医" 这个不良体制，基层医疗卫生机构过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、激素、维生素和输液的滥用，就是大家常说的 "三菜一汤"。”国家发展和改革委员会原副主任朱之鑫曾公开表示。
2011 年，卫计委开始实行以“限品种、限用量、限级别”为主的号称“史上严的限抗令”。2015 年 1 月 28 日，卫计委发布《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》，提出“加强合理用药，运用处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用，至 2017 年年底前，综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。2017 年年初，国家卫生计生委办公厅印发《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》。
此外，静脉输液的给药方式一直在我国药品不良反应事件中占据大比重。国家食药总局公布的《药品不良反应 / 事件报告表》显示，按给药途径分类，静脉输液在药品不良反应报告中的比重一直有所增长，2014 年静脉注射给药占 57.8%，2015 年占 57.9%，2016 年占 59.7%。
“各地取消门诊输液主要的原因之一也是解决医保控费问题。”医药行业专家史立臣表示。
因此，虽然国家层面并未要求取消门诊输液，但由于关系多项医改政策，各省市都不断探索与推进。
“一刀切”：取消输液界限在哪？
除了广东省之外，此前安徽、湖北省襄阳市等地也采用了取消输液的 53 种疾病名单。
其中既包括上呼吸道感染如普通感冒、病毒性咽喉炎，体温 38 摄氏度以下的急性气管支气管炎，也有病程 3 天以内、体温 38 摄氏度以下、精神状态好的小儿上呼吸道感染等疾病。
但这份 53 种疾病的清单也并非所有省市都采用，有些地区更为严格，直接取消普通门诊输液，如江苏、黑龙江等地。
有些地区政策则稍微缓和。如北京市并未要求 22 家市属三级医院统一取消门诊输液，而是通过对药占比、抗菌药物使用、处方合格率、门诊输液率等一系列指标的综合绩效考核来促进输液的合理使用。
此外，值得注意的是，广东省此次出台《通知》的覆盖范围不仅仅包括门诊，还包括此前被大多数省市在限制输液时排除的急诊。
不过，围绕限制输液政策是否应该“一刀切”的讨论始终与各地出台的政策相伴。那么限制输液的界限是否有佳标准？

“关于限制抗生素的政策早年就在推行，正是由于实施效果有限，各地才逐渐推出叫停门诊输液的政策。”史立臣说道。
江苏省作为全国个全面叫停门诊输液的省份，此前提出自 2016 年 7 月 1 日起，全省二级以上医院 (除儿童医院) 全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物。随后又限定在 2016 年年底前，上述医院再全面停止门诊患者静脉输液。
有业内人士指出，有些药只能通过输液给药，没有口服制剂，比如风湿免疫科药物环磷酰胺就是如此，这种药价廉物美，副作用又小，而替代口服药的价格是输液药品价格的几十倍。假如在此类疾病禁止输液，既不利于降低看病成本，又不能让患者得到合适的治疗。
对于是否需要限制疾病种类，史立臣认为，限制门诊输液的主要目的在于限制抗生素的滥用，以及一些“大输液”的现象，所以没有必要取消全部病种的门诊输液。
缺乏动力：“以药养医”改革互助
各地自取消门诊输液政策实施以来，不少医院都表示输液量数据变化明显。
北京航空总医院在经过 3 个月的试行后，医院药占比、抗生素使用比和药物不良反应等指标均出现了显著下降，其中药物不良反应更是下降了一半。
不过，自 2014 年有医院开始试行取消门诊输液以来，已经实施政策的地区也存在不执行的情况，而不少地区仍未推出明确政策。
“推行的阻力之一就是医院将面临取消门诊输液或导致收入下降的压力。”史立臣说道。
史立臣对记者介绍：“静脉输液滥用抗生素主要就在于一瓶大输液中可以加入四五种抗生素，比如头孢、双黄连等药品，而且医院在定价时还可以将服务成本等考虑进去。取消门诊输液后，不仅患者数量受到影响，口服药的利润空间整体小于静脉输液所带来的。”
复旦大学公共卫生学院教授胡善联在接受记者采访时表示，取消门诊输液有助于改变当下医院乱输液的现象，对“以药养医”也能起到一定的矫正作用。
记者了解到，为了破除“以药养医”的旧有模式，多项医改政策相继出台。以“取消药品加成”为例，按照国务院医改任务要求，在 2017 年 9 月底前，我国公立医院要全面取消药品加成，这是破除“以药养医”的关键一步。
但是目前仍有部分国有企业、监狱系统等公立医院未能按要求推进药品集中招标采购和耗材阳光采购，部分省份已参加公立医院改革的公立医院还没有全部取消药品加成，公立医院门诊及住院费用中耗材检查费用占比仍然较高。
“当医院能够形成一个新的完善的盈利模式，那么基层医院面对输液限控的盈利压力自然就小，政策对其的推动力才能更好地实现。”史立臣说道。