2022CSH | 夏凌辉教授：高危AML/MDS患者异基因造血干细胞移植后复发的防治进展

allo-HSCT后复发的现状

2019年，中国60%造血干细胞移植来源是半相合供者（HID），而美国则以骨髓非亲缘供者（MUD）为主。在2021年纳入我国12744例异基因移植患者的分析显示，急性髓系白血病（AML）和骨髓增生异常综合征（MDS）患者占47%。在新的CIBMTR数据中，2018-2019年异基因移植后三年生存信息的统计结果显示，复发仍是allo-HSCT 100天后导致患者死亡的首要原因。2020年欧洲血液与骨髓移植学会（EBMT）大会公布了8160例完全缓解时接受移植并于2000-2018年间复发的AML成人患者的生存数据，该数据显示上述患者2年总生存（OS）率仅为17%，原发疾病是77%患者死亡原因。此外，一项回顾性研究表明移植后复发越早，AML患者生存时间越短。夏凌辉教授表示，移植后复发严重影响了血液肿瘤患者的长期生存，因此也有不少研究在探索移植后复发的机制，如HLA的突变和缺失、PD-L1和CD155分子的过表达等，希望这些机制研究未来能为移植后复发提供新的治疗思路。

allo-HSCT后复发的防治策略

夏凌辉教授介绍道，allo-HSCT后复发的防治要点主要包括移植前治疗、预处理方案、移植后复发预防和复发后治疗，因此，夏凌辉教授从以上四个方面对移植后复发的防治策略展开介绍。

对于移植前治疗，2021年EBMT大会公布了一项回顾性研究的数据结果，该试验表明维奈克拉联合去甲基化药物能够有效治疗初治AML或复发/难治性（R/R）AML患者（n=24），其中9例能够接受桥接移植，接受移植患者的中位OS优于未移植患者（9.7 vs 3.0个月，P=0.001）。此外，CAR-T疗法在R/R AML中也有所进展。2021年公布于Blood杂志的一项研究显示，3例R/R AML患者接受靶向CD123通用型CAR-T产品后达到缓解且能桥接移植。此外，国内也开展了靶向CLL1 CAR-T疗法用于R/R AML患者的临床试验，2022年数据结果公布于Journal of Hematology & Oncology杂志，该试验纳入了10例R/R AML患者，4例在CAR-T治疗后未桥接移植，其中3例患者出现了早期死亡；6例接受了CAR-T治疗桥接移植，其中5例在数据截止时仍存活。夏凌辉教授表示，R/R AML的CAR-T疗法相关临床试验较少，CAR-T治疗桥接移植后的病例更少，希望未来对CAR-T产品探索的成果能为R/R AML患者的提供更多的移植机会。

对于预处理方案，2020年EBMT大会公布了一项2936例AML成人患者预处理方案的研究数据，结果表明KPS评分＝80%的AML患者，与减低剂量预处理（RIC）组相比，清髓性预处理（MAC）组患者的复发率（RI）更低、无GVHD-无复发生存率（GRFS）更高；但KPS评分＜80%的患者，RIC组非复发死亡率（NRM）更低，OS率更高。2021年公布于EBMT大会的一项探索FLAMSA+Bu（氟达拉滨、阿糖胞苷、氨苯丫啶+白消安）方案在AML患者中疗效的临床试验结果表明，FLAMSA+Bu方案序贯移植后的患者，RI较低、无白血病生存（LFS）率较高，但2-4级急性移植物抗宿主病（GVHD）发生率较高。此外，2021年EBMT大会公布了一项应用噻替派+白消安+氟达拉滨（TBF）作为预处理方案在AML患者中的疗效，该研究表明，与全身放疗（TBI）和非TBI-非TBF方案相比，TBF方案序贯移植后的患者生存结果更好，无病生存（DFS）率更高，RI更低。夏凌辉教授团队于2022年Bone Marrow Transplantation杂志上发表了一项对比BUCY2（羟基脲+阿糖胞苷+白消安+环磷酰胺+司莫司汀）预处理方案和地西他滨+BUCY2强化预处理方案在高危MDS患者中的试验结果。该研究表明，地西他滨+BUCY2强化预处理方案改善高危MDS患者的生存预后，移植后3年累积复发率（20.2% vs 39.0%，P=0.034）、3年OS率（70.2% vs 51.1%，P=0.031）、3年DFS率（64.9% vs 43.9%，P=0.027）均优于BUCY2组。夏凌辉教授表示，对于高危AML/MDS患者移植前预处理方案的试验相对较多，也取得了进展，地西他滨联合改良BUCY强化预处理方案在高危AML患者中也取得了同样好的疗效。

对于移植后复发的预防，南方医科大学南方医院刘启发教授团队2020年于Lancet Oncology杂志上发表了一项FLT3-ITD⁺ AML患者移植后应用索拉非尼维持治疗预防复发的试验数据。该研究结果表明，索拉非尼组1年累积复发率为7%，低于对照组（24.5%）（P=0.001），2年OS率和LFS率均有获益，且移植后AML患者对长期索拉非尼维持治疗的耐受性良好。此外，陆军军医大学新桥医院张曦教授团队于2020年Journal of Clinical Oncology杂志上发表一项重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）联合小剂量地西他滨在高危AML移植后患者中的试验数据。该研究纳入了202例接受移植的高危AML患者，数据截止时，接受rhG-CSF联合小剂量地西他滨的患者复发率为15%（15/100例），对照组复发率为38.2%（39/102例），2年估计累积复发率分别为15%和38.3%，均有统计学差异。夏凌辉教授表示，无论是索拉非尼还是rhG-CSF联合小剂量地西他滨均能使高危AML患者移植后的复发率减低，生存得到极大改善，可见复发预防也是很重要的干预措施。

对于复发后治疗，在2022 EBMT大会上，德国RELAZA2试验的研究者公布了270例高危AML/MDS患者接受移植后依据MRD监测结果进行抢先治疗的试验数据。该研究结果表明，52例MRD转阳的患者接受了6周期阿扎胞苷抢先治疗，6个周期后CR率为67%，11例血液学复发。此外，在2022 EBMT大会上，北京大学人民医院报道的数据结果表明，IFNα-2b联合芦可替尼在移植后复发或MRD阳性AML/ALL/MDS患者中的疗效良好，复发患者的ORR，MRD阳性患者的ORR达95.2%。供者淋巴细胞输注（DLI）也是移植后复发治疗的一个重要手段，希腊研究者评估了DLI在移植后复发的高危AML/ALL患者中的疗效和安全性，数据公布于2021年EBMT大会。该研究结果较为乐观，39例患者OS率为76%，NRM为14%，III级急性GVHD发生率为20%，中重度慢性GVHD发生率为8%。夏凌辉教授表示，二次移植也是近年来关注的热点，多项研究已证实二次移植能够为高危AML/MDS患者带来一定的获益，但二次移植前的疾病状态、患者经济条件等情况都需要临床工作者认真考量。

总结

夏凌辉教授总结道，异基因移植后疾病复发是高危AML/MDS患者死亡的首要原因。移植后的复发预防优于抢先治疗，抢先治疗优于复发后治疗，但是临床工作者也应警惕过度治疗的可能，其中MDS监测是防止过度治疗很好的手段。希望未来的研究进展能为移植后复发这一难题带来更优的解决手段。