DRG数据这样用，提升医院精细化管理水平

随着DRG支付方式改革的不断深入，医疗机构在面临诸多严峻挑战的同时也迎来了重大发展机遇。如何利用DRG分组产生的数据，从而以数据为导向、靠数据提管理、向管理要效益是医疗机构在这场改革浪潮中能否及锋而试的关键。

转变发展理念

在传统的按项目付费下，医院的发展与患者收治数量有关，医院的收入与患者住院费用直接相关，因此医院的发展模式大多是以规模扩张为主的粗放式发展。区别于传统的按项目付费，在DRG付费下，每个病组都有对应的医保支付标准，超支部分由医院自身承担。因此，实行DRG以后，医院要想长远可持续发展，在注重病人数量增长的同时，更应该树立成本管控意识、加强费用管理，在发展方式上由规模扩张向提质增效转变，在运行模式上由粗放式管理向精细化管理转变，在资源配置上由注重物质要素向注重人才技术要素转变。

陕西省铜川市在2019年启动了DRG支付方式改革付费，并于2020年正式开始付费。模拟运行一开始，铜川市人民医院首先关注的就是按DRG结算的盈亏问题。改革初期，由于医院数据质量不高，医院管理者、医保工作人员、临床医师对DRG的分组理念、支付政策理解不透彻，大家一度对于如何推进DRG支付方式改革在医院落地手足无措。DRG支付方式改革下医院究竟何去何从？相关工作人员应该如何发力？这些问题成为所有试点医疗机构的共同困惑。

对此，医院以DRG核心指标为基础，建立起一套科学可行的数据评价体系，通过数据评价体系将医疗成本、医疗质量数据化，在兼顾医疗安全的前提下监测指导医院科室运营，在提升医疗质量的同时更好地实现费用管理。同时，借助DRG支付方式改革的良机，医院也不断完善管理制度，推进相关专业学科建设，大力引进人才，推动医院进一步发展。

完善制度流程

DRG支付方式改革是医保对医院的整体综合考验，对医院来说是一场全局性的工作，不可由单一的某个部门负责，从临床科室到职能科室没有一个科室可以独立应对这次挑战，需要临床科室和职能科室之间、职能科室和职能科室之间紧密协作、共同发力才能抓住机遇、促进医院发展。

在总体工作部署上，根据《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》以及《铜川市基本医疗保险按疾病诊断分组付费实施方案》的要求制定本院的付费实施方案。该方案确定了院内DRG支付方式改革工作小组，明确了主要负责人责任以及各职能科室具体工作职责。同时围绕DRG支付的全过程，从患者入院到结算，将所有工作进行梳理、串联成线，并逐步在职能科室之间形成多部门（MDT）合作机制，将原来松散独立的职能部门逐步整合，形成部门间的数据互通、决策联动，从而进一步提升医院的管理效率和管理水平。

基于DRG同组疾病医疗资源消耗相似的分组原理，进一步将费用管理下沉至DRG组，从医院到科室、从科室到病组构建更具针对性的费用管理方案，对检查、药品、耗材费用进一步细化管理。

针对检查费管理，为减轻患者经济负担，减少不必要的检查，制定《临床检查结果互认制度》，将临床检验检查结果互认情况纳入医院综合质量考核，并与科室绩效挂钩，进一步保证了政策落地实施。在优化医院收支结构的同时，也极大地改善了患者就医体验。

针对耗材费管理，根据国家卫生健康委和国家中医药管理局联合下发的《医疗机构医用耗材管理办法》有关要求，结合医院实际情况制定《医用耗材采购管理制度》。同时成立医用耗材管理委员会，编写医院耗材管理目录，确保医用耗材管理明码明账，规范了医院耗材管理。同时，规范医院耗材采购行为，将耗材采购由原来的根据科室需求采购转变为向科室提需求、经耗材管理委员会询价议价论证后统一采购。由此，严格把控耗材准入，在保障医疗安全的前提下为患者提供更具价格优势的耗材选择。

针对药品费管理，制定优先使用国家集采药品管理办法，对临床科室和医师使用集采药品的指标进行监测考核，并由药学部、临床药学科、医务科、宣传科、医保科开展宣传培训工作，在院内通过多种形式解读集采药品政策，营造良好的政策氛围，鼓励医师和患者集采药品，降低药品费用，控制医疗费用不合理增长。

提升数据质量

在整个DRG支付方式改革过程中，不管是开始转变发展理念，还是逐步完善制度、优化流程的过程，或是实际工作中解决问题，都需要依托DRG产生的数据去发现问题、论证问题。因此，数据质量在整个工作体系中就显得十分重要。

为了提升数据质量，在改革开始之前，医院就提前布局专门引进卫生信息管理专业人才，提升医院疾病编码和病案质控能力。设置病案答疑渠道，为编码员、质控人员和临床医师就病历书写、病案首页编码、病案质控过程中遇到的问题提供良好的沟通交流平台，提升了医院病案数据质量。

改革初期，为了提供准确的数据源，确保DRG分组的准确性，医院积极参加市医保局组织的专题培训，同时多次派遣人员前往上级医院学习，并邀请业内知名专家来院培训相关知识，使得相关工作人员对DRG付费的基本原理、病案首页数据的重要性、主要诊断选择原则等问题有了一个新的认知，临床医师对病历书写和病案首页填写质量高度重视，增强了编码人员和质控人员的责任感，病案首页数据质量进一步提升。

随着改革逐步深入，伴随着医保结算清单的逐步推广，根据陕西省医保部门统一安排，完成了医保贯标工作。根据国家病案质控中心工作要求及时开展结算清单和病案首页专项质控工作，对质控发现的问题定期反馈临床科室及时督导整改，并将质控结果纳入医院绩效考核，病案首页数据质量有了明显提升。

善用数据分析

在努力提升数据质量的同时，医院也积极尝试通过DRG数据提升自身精细化管理水平。以DRG核心指标为基础，构建DRG数据评价体系，通过指标变化去发现、论证医院和科室运行过程中存在的问题，针对问题依据数据支持形成科学决策，将决策通过制度和流程落实到具体管理实践中，通过管理提升医院服务能力。

在医院对临床科室的规划管理上，通过DRG的六大核心指标（病例组合指数、DRG组、总权重、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率），结合科室收支情况，定期评价各科室在区域内或院内技术水平，并制定评价周期和管理周期，对期内评价结果相对稳定的科室定性分类，并根据其分类规划不同的发展路线（见表1）。

在临床科室对自身的建设管理中，通过对指标体系中部分具体指标的历史数据测算和综合考量分析，帮助临床科室认清本科室病组结构，将各病组的出院病人体量占科室全部出院人数比、住院费用收入占科室全部收入比作为考量指标（主要指标），将病组的权重、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率、并发症发生率作为质量校正指标（校正指标），将两个指标相结合对科室主要病组进行细分，并提出针对性建议。

在职能科室对临床科室的监督管理中，通过大数据比对可以让职能科室通过指标变化更方便、直观地监测临床科室存在的问题，履行监督与服务的职能。同时，也能够让临床科室主动查找问题，改变被动接受的习惯，关注指标变化背后科室存在的实质问题。2021年，在对某季度的DRG数据比对中发现，两院区心血管内科“经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，伴重要或合并症与伴随病”DRG组的费用结构差异较大，特别是南院区的平均耗材费用远高于北院区（见表3）。经设备科核查后发现，南北院区两科室使用的耗材不同质，基于此项问题，医院出台了新的高值耗材管理办法，促进了两院区诊疗的同质化，提升了医院的精细化管理水平。

DRG改革对医院管理影响是多方面的，转变发展理念、完善制度流程、提升数据质量、善用数据分析，形成决策支持这一条线的工作都依托于医院高度的信息化。因此，要想精发力、提升精细管理水平，医院必须大力推进院内数据管理平台建设，搭建高效的数据流通渠道，才能科学决策、精发力。同时，DRG支付方式改革虽然是对医院管理的直接考验，但根本的还是基于医院的临床硬实力，因此在做好医疗费用管理的同时，更重要的还是要守住诊疗规范、提升医疗技术、保障医疗安全，努力提升自身服务质效。这样才能做到患者满意、医保放心、医院有动力，实现三方共赢。（ZGYB-2023.09）