医保强监管下，医院如何应对？

随着医保领域改革深入推进，基金监管面临诸多挑战，党中央、国务院高度重视，始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为医疗保障首要任务，着眼加强基金使用常态化监管，构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

主要监管方式进展情况

1、全国医保飞检进行中

2023年度国家医保基金飞行检查已于8月开始，覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，并首将定点零售药店纳入检查对象。截至目前，贵州、陕西、四川等20个省市区已开展医保飞行检查，其中17个省市区已完成检查工作。

2、全面建立智能监控制度

加强“两库”建设和应用，对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现全过程智能监控。目前，智能监管子系统已在全国 32 个省区市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国 9成以上的统筹地区，预计2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统。

3、社会监督

2023年1月1日，违法违规使用医疗保障基金举报奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了低200元的奖励金额下限，引导群众参与社会监督。

4、专项行动

2023年4月，国家医保局等五部门聚焦骨科、血透、心内、检等重点领域和重点药品、耗材以及虚假就医、医保药品倒卖等重点行为三大整治重点开展专项行动，靶向监督。

医保基金强监管模式下，成效好。据官方此前披露，通过开展智能监管、线下医保飞检、打击欺诈骗保专项整治、社会监督、曝光典型案例/发布医保负面清单等，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

与此同时，医保监管关口或将前移，延伸到医保医师个人。日前，北京市医保局发布对医保违规行为的处罚。其中，首都医科大学附属北京友谊医院因医用耗材使用管理不规范问题，9名三甲医院医生被暂停医保医师资格。需要注意的是，《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》政策虽未落地，但在此之前，海南省、上海、江苏淮安等部分地区已经开始了相关实践。

监管高压之下，医院如何应对?

医保基金监管从严，对医院带来医疗收入、信息化建设、药品耗材使用、医疗服务行为等诸多挑战，加快推进医院专业性、精性监管转型，如仅靠过去的手工审核、人工监管，势必不能适应新形势的需要。

因此，强化院内基金常态化监管为首要任务。可通过宣传落实医保政策加强日常督导检查，对照医保负面清单/典型案例开展重点范围监督检查，以及加强信息化监管，从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能审核转变，打破以往审核方式单一的局限，审核时效性、准确性将大幅度提高，助力医院减少医保违规情况，有效提高审核效率。

智能审核

医保智能审核为医院提供事前、事中、事后审核，覆盖医院整个医保经办业务流程和场景。使用人工智能技术和临床知识库、医保规则库、DRG/DIP分组规则，对病案首页、医保结算清单、诊疗过程数据进行全方位的质控和监管。及时推送提醒，筛查医保违规使用和操作行为，协助医院内部医保管理部门应对飞行检查、加强医保政策风险控制、减少医保违规行为。

1、规则管理

优化部分规则计算逻辑，提高运算速度和准确率;完成新增开发国家药品规则库、多省医保规则库，支持规则信息维护及医院自定义管理规则建设;

2、审核预警结果

重构预警提示结果页面，重点展示在院全部质控违规数据预警结果，包括违规数量、违规金额、违规政策依据。支持下钻聚焦展示该条违规相关的患者基本信息、医嘱记录、费用明细、诊断手术信息等;

3、违规信息管理

院内医保违规信息自动分配到相应的科室及医生处，相关医生进行举证材料上传，医保办审核提交的举证材料无误后，可以归档保存，后期下载后上传至医保局申诉;

4、统计分析

新增门诊质控问题分析，实现医保质控问题多维度统计分析，目前已包括住院、门诊、飞检、科室、医生、违规项目等，直观展示医保质控重点问题及主要科室问题，为医院领导层决策提供数据支持;

5、工具箱

新增工具箱，辅助诊断、手术等编码查询、地方医保三目中的医疗项目、药品、耗材目录等数据查询，以及医保政策文档的上传维护管理。

分场景应用，强化质控联动

1、事前提示

在医护人员开具医嘱、处方、护理耗材时，根据内容对其合理性、合规性给出实时判断，并进行消息反馈，当有异常(违规)时，立即以弹窗的方式提醒。

2、事中审核

在医院医保结算前，对于全部医嘱信息及已发生的医疗服务费用进行审核，发现问题，提醒结算人员，存在的违规行为，或可能存在违规风险。

3、事后分析

对医院历史医保案例进行回顾分析，确定已经发生的违规问题，从多个角度，如：科室、医生、病种、服务项目进行统计分析，为医院监管部门开展自审自查管理，提供有理、有据的数据分析。