滨海新区创新推进“按人头总额付费”医保支付方式改革

滨海新区在天津市率先推行“紧密型医联体、家医签约、人头付费、总额包干、结余留用”的医保支付方式改革，着力提高医保基金使用效率，促进医疗机构从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，推动滨海新区医保、医疗、医药事业高质量发展。

一、谋思路、精设计，让改革方案更科学

一是深化医保支付方式改革促进“三医联动”改革。通过按人头总额付费改革，建立以健康管理和分级诊疗为目标导向的激励机制，助力紧密型医联体建设和做好家医签约服务，推动分级诊疗制度落实，支持构建防治救、保康教一体化、全生命周期的健康管理机制。二是完善医保支付机制。通过人头付费、总额包干、结余留用的支付机制，激励引导医疗单位、医护人员主动降低成本、提高效率和做好健康管理，减少不必要的医疗浪费，控制医疗费用不合理增长，提高基层健康管理能力。三是科学合理确定总额包干额度。总额包干额度水平是否合理，是医保支付方式改革持续、稳定的基础前提。经过反复测算对比，以2022年家医签约患者医疗费用为基础数据，确定出2023年家医签约人员按人头总额付费预算额度。四是落实结余留用激励政策。通过开展分级诊疗、健康管理和控制成本等措施，医疗机构结余的资金经考核后由紧密型医联体留用，同时允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

二、分步走、勤调度，让改革步伐更稳健

一是分阶段实施。为不断完善各项制度、捋顺运行机制，海滨人民医院于7月1日起开展紧密型医联体模拟运行，医药费用仍按原医保支付方式进行结算；模拟运行结束后，自12月1日起正式实施。二是强化统筹调度。组建区级工作专班，制定改革任务清单，建立专班工作例会制度，每周召开工作例会，抓进度、解难题，为医联体协调解决添加医联体标识、运行数据测算等10余项困难和堵点。三是加强科学指导。聘请医保政策领域专家团队从医疗健康服务供给应对策略、医保评估体系和监测评价、医保考核体系改革发展等方面开展深入研究，做好基础数据调查、中期及终期评估等工作，加强对改革的实践指导。四是逐步扩大范围。先对海滨人民医院紧密型医联体家庭医生签约的门诊、门特医疗费用实施按人头总额付费，待取得经验后进一步拓展至住院医疗费用，并逐步在全区推广。

三、转思维、提效率，让医疗机构增活力

一是强化培训，适应改革。制定系列培训计划，为医务人员提供全方位精细化的理论、政策培训，帮助医务人员学透政策，把握政策，主动适应按人头总额付费工作要求，增强医护人员的责任感。二是完善制度建设，高效运转。深化紧密型医联体运行机制，建立以家医团队为主体、全科专科有效联动、分工协作、医防有机融合的服务模式，构建分级诊疗格局。合理制定结余留用资金分配方案，兼顾各方利益。优化内部绩效考核办法，保障高效落实改革任务。三是提高医疗技术水平，实现医院高质量发展。在总额付费、结余留用的政策引导下，激励医疗机构顺势而上，全面提升医院诊疗能力和技术水平，下功夫把病人留在医联体内，留在滨海新区，实现大的效益，促进高质量发展。

四、减负担、促健康，让参保群众得实惠

一是减轻群众就医负担。通过家医签约按人头总额付费、结余留用改革，进一步规范和优化医疗服务行为，减少不必要的医疗浪费，加大集采中选产品使用力度，减轻群众就医负担，让群众获得适宜高效的医药服务。二是获取优质医疗服务更便捷。支持海滨人民医院在紧密型医联体内的社区卫生服务中心开设医师工作站，推动上级医院医疗专家团队下沉；促进医联体内各成员单位之间的检查、化验等医疗资源共享，检查检验结果互认，把医疗机构的优质服务真正延伸和下沉到老百姓身边。三是提升居民健康水平。通过支付方式改革，引导医疗机构和医务人员将工作重心向“健康管理”转移，抓好健康促进以及健康风险因素全过程干预，使居民群众少生病、晚生病、甚至不生病，利用有限资源达到大的健康效果。