肺源性心脏病误诊为风湿性心脏病１例

【关键词】  肺源性心脏病；风湿型心脏病；误诊

　　患者女，４５岁，因劳力性胸闷、气短３年，加重１个月于２００７年１月入院。患者于３年前开始无明显诱因活动后出现胸闷、气短，伴咳嗽，常有少量黄白色脓痰，无头晕、晕厥，休息３～５　ｍｉｎ可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧入睡，同年就诊于当地医院诊断为风湿性心脏病，给予强心、利尿、扩血管及对症支持治疗后病情有所缓解，出院后一直自服地高辛０．２５　ｍｇ日一次，速尿２０～４０　ｍｇ日一次，双氢克尿噻２５　ｍｇ日一次，卡托普利２５　ｍｇ日二次，上诉症状仍常有发作。１个月前感冒后再次出现明显胸闷、气短，不能平卧，伴咳嗽、黄白色脓痰量明显增加，伴双下肢水肿，无发热，无夜间阵发性呼吸困难，在当地多家医院诊断：风湿性心脏病，并给予抗炎、强心、利尿等对症治疗病情无明显缓解。为进一步诊治入我院。
   
　　入院查体：Ｔ　３６.５℃，Ｐ １０５次／分，Ｂｐ１３０／７０　ｍｍＨｇ。神志清楚，口唇重度紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，双侧语音震颤等强，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗、对称，双下肺可闻及大量固定而持久的湿罗音，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左锁骨中线第Ⅴ肋间外侧０.５　ｃｍ处，左锁骨中线距前正中线８.５　ｃｍ，叩诊心相对浊音界为左界第Ⅴ肋间距胸骨中线９　ｃｍ，左界第Ⅳ肋间距胸骨中线７.５　ｃｍ，左界第Ⅲ肋间距胸骨中线４.５　ｃｍ，左界第Ⅱ肋间距胸骨中线２　ｃｍ，右界第Ⅳ肋间距胸骨中线３.５　ｃｍ，右界第Ⅲ肋间距胸骨中线３　ｃｍ，右界第Ⅱ肋间距胸骨中线２　ｃｍ，心率１０５次／分，律齐，胸骨左缘ＩＶＶ肋间及心尖部可闻及ＩＩＩ／６级收缩期杂音，无心包摩擦音。腹对称，触软，肝肋下８　ｃｍ，质中，边缘钝圆，无结节，脾肋下未及，移动性浊音阴性。双上肢指甲紫绀，可见杵状指，双下肢轻度水肿。患者既往慢性支气管炎病史２０余年，未系统诊治。无烟酒嗜好。入院后化验检查：全血分析：ＲＢＣ ６.３７Ｍ／μｌ，ＨＣＴ ５４.１％，Ｈｂ １４７　ｇ／Ｌ。血气分析：ｐＨ ７.３２８，ＰａＣＯ２　７１.１　ｍｍＨｇ，ＰａＯ２　５２.９　ｍｍＨｇ，ＢＥ ７.３　ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＢ ５５.８　ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡＢ ３６.５　ｍｍｏｌ／Ｌ，ＳＢ ２９.７　ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｈ＋浓度４７.０　ｍｍｏｌ／Ｌ，ＳａＯ２　８２.８％，ＡＧ７.５　ｍｍｏｌ／Ｌ。心电图：窦性心律，预激综合征（Ａ型），完全性右束支传导阻滞，ＳＴＴ段改变。心脏超声：右心房内径４１　ｍｍ，右心室内径４３　ｍｍ，左心房内径４９　ｍｍ，左心室舒张末期前后径５０　ｍｍ，三尖瓣大量返流，主动脉瓣、肺动脉瓣少到中量返流，二尖瓣前叶Ｍ型曲线呈城墙样改变，ＬＶＥＦ７４％，三尖瓣收缩期压差６９　ｍｍＨｇ，估测肺动脉平均压约为７９　ｍｍＨｇ。胸部正侧位片：心尖呈二尖瓣型心，肺动脉段突出，心尖向左扩大，双侧肺门血管增粗，两肺上静脉增宽，肺纹理明显增重，并小斑片状密度增高影，右肺中下野中带可见多个大小不等的薄壁囊状透亮影。肺及纵隔螺旋ＣＴ：右肺上叶前段、后段、中叶外侧段及双肺下叶见多个大小不等环形薄壁透光影，部分可见“印戒征”及“双轨征”，部分内有小液平面，双肺见诸多纤维索条，双肺内另见散在腺泡样结节影及“树芽征”，提示双肺多发支气管扩张合并感染，肺气肿，肺动脉高压。
   
　　根据既往病史及以上症状、体征、化验检查结果诊断：（１）支气管扩张；（２）慢性肺源性心脏病，肺动脉高压（重度），三尖瓣关闭不全（重度），主动脉瓣关闭不全（重度），肺动脉瓣关闭不全，心律失常，预激综合征（Ａ型），完全性右束支传导阻滞，心功能不全，ＮＹＨＡ心功能ＩＩＩ级；（３）慢性支气管炎；（４）肺气肿；（５）肺部感染，ＩＩ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，代谢性碱中毒。经抗炎、止咳化痰、扩血管、强心、利尿、持续低流量吸氧等对症支持治疗２周后胸闷、气短等症状明显减轻。

　　讨论
   
　　本例患者多年来一直误诊为风湿性心脏病的原因主要为：心脏超声见二尖瓣前叶Ｍ型曲线呈城墙样改变，提示二尖瓣口面积减小，而风湿性心脏病的特点为多为二尖瓣或二尖瓣与主动脉瓣同时受累，单纯累及三尖瓣极少见，有关节及其周围组织的慢性疼痛病史，本例缺少此特征，且本例患者心脏超声所见的二尖瓣前叶Ｍ型曲线呈城墙样改变实为左房增大造成二尖瓣口面积相对减小，决不能以此诊断二尖瓣狭窄及风湿性心脏病，故以往单纯服用强心利尿药物治疗效果不好。
   
　　本例患者有长期慢性咳嗽伴脓痰的病史，肺部听诊可闻及固定而持久的湿罗音，双上肢指甲紫绀，可见杵状指，胸部ＣＴ提示双肺多发支气管扩张合并感染，不除外其间少许肺气囊或肺大泡，双肺支气管炎，肺气肿，实为广泛支气管扩张引起肺组织损伤、肺循环阻力增加及肺动脉高压，导致心脏扩大及心功能不全，慢性缺氧产生继发性红细胞增多，红细胞压积升高，故支气管扩张，慢性肺源性心脏病，肺动脉高压（重度）诊断成立。我们建议患者避免呼吸道感染并坚持长期低流量（１～２　Ｌ／ｍｉｎ）吸氧，同时服用止咳化痰、缓解支气管痉挛、强心、利尿等内科药物对症治疗，可使患者在改善症状、生活质量的提高及延长寿命等方面均收到较好的疗效。

作者：李哲，张旭

作者单位：武警北京总队第二医院心内科，北京１０００３７