RF复位固定椎体间碎块植骨治疗腰椎滑脱症

【关键词】  腰椎滑脱症

    腰椎滑脱症是临床上较常见的腰腿痛原因之一，其病程长，发病机制复杂，目前治疗多倾向于椎体间融合后附加椎弓根螺钉固定。自2002年10月至2005年12月我院对35 例腰椎滑脱症患者进行后路减压RF复位固定椎体间碎块植骨治疗，通过对这些病例的疗效分析，对此问题作初步探讨。

    1  材料与方法

    1.1  病例资料  本组35 例，男9 例、女26 例；年龄33～60 岁，平均年龄46 岁。峡部裂真性滑脱30 例，退变性滑脱5 例，滑脱节段L4 16 例，L5 19 例；骨脱程度(Meyerding分级)：Ⅰ度23 例，Ⅱ度10 例，Ⅲ度2 例；腰痛合并下肢痛27 例，单纯性下腰痛5 例，单纯性下肢痛3 例，所有病例均行X线片、CT及MRI检查，所有患者术前症状、体征及影像学均符合诊断，且经严格的非手术治疗半年以上症状无改善。

    1.2  手术方法  持续硬膜外麻醉，俯卧位，取后正中切口，仔细解剖软组织至双侧小关节突横突根部，显露包括手术节段的上下棘突，切除椎板部分关节突，清理峡部纤维瘢痕。而且跟管充分减压，小心分开硬脊膜及神经根，从一侧切除纤维环并清除所有髓核，用刮匙清除软骨板，注意保护软骨板下密质骨。在滑脱椎及下位椎体经椎弓根置入4枚椎弓根螺钉，滑脱椎用提拉钉，上连接杆边撑开边提拉悬吊滑脱椎体，复位后可以看到因为椎体滑脱受到牵拉的神经根变得松弛。将切除的椎板棘突做成0.5 cm×0.5 cm的碎块，并取适量的髂骨松质骨混合后植入椎间隙，用圆棒轻轻夯实，另用一较大的骨块嵌入封堵椎间隙植骨口，2 例Ⅲ度滑脱者的附加后外侧植骨。术后卧床6～8周后，戴腰围下床活动。

    2  结    果

    所有病例均得到随访，术后及终随访(平均随访2年)时常规X线摄片(见图1～2)。术前滑脱Ⅰ度23 例，Ⅱ度10 例均完全复位，2 例滑脱Ⅲ度复位至滑脱Ⅰ度左右，植骨融合，无断钉现象。临床疗效按照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准评定［1］，优30 例，良4 例，差1 例。其中差1 例患者，保守治疗6个月症状无改善，再次手术探查证实为植骨块突入椎管造成神经压迫，予以重新减压固定椎间植骨，随访1年植骨融合，临床效果良好。图1  术前X线片显示L4～5峡部裂真性滑脱

    3  讨    论

    3.1  复位的必要性  复位可恢复腰骶椎的生理弧度，恢复L5在骶骨上的滑脱剪力，不强求完全解剖复位，长期形成的腰椎滑脱其周围结构发生了相应改变，强行复位会破坏已经适应的解剖关系，易导致神经牵拉伤并发症［2］。

    3.2  复位后融合问题  坚强的骨性融合是手术治疗腰椎滑脱的终目的。椎体间植骨后附加经椎弓根螺钉固定是增加手术节段稳定，促进融合的疗效肯定的方案。目前应用椎体间融合器进行椎间植骨融合的研究较多，融合器的材料主要有钛合金和碳素纤维两种，两者的融合率可达90％以上，但两者均由于应力遮挡和界面反应等原因而引起局部炎症、骨溶解及骨质疏松，从而影响远期融合率［3］。本组病例中应用椎体间碎块植骨，植骨量较经典的三面皮质骨骨量大，而且没有椎间融合器的应力遮挡和界面反应。

    3.3  手术中注意的几个问题  要在椎管神经根管充分减压的基础上再进行复位固定融合，否则可能在复位的时候会出现神经牵拉症状。注意椎体间植骨床的准备以及植骨块的质量。椎间盘髓核纤维环要完全取出，软骨板要充分刮除但不宜破坏软骨板下密质骨，用刮匙刮除软骨板感觉有“沙、沙”声时说明软骨板已经刮除，植骨床已经准备好。切除的棘突和椎板如果退变硬化则需要取较多量的髂骨碎块植骨，后要用一个较大骨块嵌入植骨口以防止植骨块突入椎管。

    3.4  本方法优点  本方法操作简单，对硬脊膜及神经根的牵拉干扰小，由于不用椎间融合器，减少了住院费用，便于在基层医院推广应用。由于本组病例少、随访时间短，远期疗效需要进一步随访。

【参考文献】
  ［1］蒋协远.骨科临床疗效评价标准［J］.北京：人民卫生出版社，2005：103.

［2］唐天驷，钱忠来.腰椎崩裂和滑脱症［J］.中华骨科杂志，1997，17(1)：57.

［3］汤俊君，王新伟，袁文.腰椎椎体间融合术研究现状［J］.脊柱外科杂志，2006，4(1)：5860.

作者：李林东，赵楷生，薛伟，王玉树，蒋永新，杨英果，王乃集

作者单位：江苏省泗洪县分金亭医院骨科，江苏 泗洪 223900