45例格林手术治疗复杂先天性心脏病的麻醉管理

【摘要】  　　目的 探讨45例格林手术治疗复杂先天性心脏病的麻醉管理。方法 2005年1月至2007年6月我心研所采取单侧双向或双侧双向格林术式治疗复杂先天性心脏病共45例，年龄4个月～12岁，体重6～28 kg。麻醉均采用气管插管静脉复合麻醉。体重＜10 kg的患儿术前给口服咪达唑仑糖浆0.5 mg/kg镇静。＞10 kg的肌注安定0.02～0.03 mg/kg，东莨菪碱0.02～0.04 mg/kg。麻醉诱导采用静脉注射芬太尼5～10 μg/kg，维库溴铵0.1～0.15 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg。右侧颈内置入双腔静脉导管。测CVP，左侧桡动脉穿刺测血压。麻醉维持用芬太尼10 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。在心包打开后在右心房内植入24号套管针建立临时通道连接延长管，在手术开始后视心率、血压变化泵入多巴胺3～5 μg /（kg·min）、硝酸甘油0.2～0.3 μg/（kg·min）或肾上腺素0.02～0.05 μg /（kg·min），同时在上腔静脉远心端与右心房“建桥”，建立临时旁路。纠正酸血症， BE＞-3给予碳酸氢钠1 ml/kg调整。结果 本组手术循环、麻醉处理稳定，无并发症、死亡。术后平均1～2 h意识恢复，2～4 h拔掉气管插管，脱离呼吸机。结论 麻醉处理得当，维持循环平稳，能保障手术顺利完成。

【关键词】  单侧双向或双侧双向格林术　婴儿　麻醉管理

　　 Anesthesia Management of 45 Gleen Operation for

    Complex Congenital Heart Disease

    JIANG Yi-yan,QIAO Bin,WU Li-li, WANG Zhen-xiang,JU Ji-feng, XU Jun,LIN Xiao-na

    ( Department of Anesthesiology,Cardiovascular Institution of Jinan Military District,

    Shandong Ji'nan  250022,China)

    Abstract: ob[x]jectIVE   To investigate the anesthesia management of 45 Gleen operation for complex congenital heart disease(CHD). METHODS  45 complex CHD were treated using bidirectional or bilateral bidirectional Gleen operation from Jan. 2005 to Jun. 2007. The age ranged from 4 months to 12 years, weighting 6-28kg. Combined anesthesia was used for all the children. To those weighted less than 10kg midazolam was given orally 0.5 mg/kg and, to those weighted more than 10kg diazepam was injected 0.02-0.03 mg/kg with scopolamine 0.02-0.04 mg/kg before operation. Anesthesia was induced with fentanyl 5～10μg/kg, vecuronium 0.1-0.15 mg/kg, etomidate 0.2 mg/kg and maintained by fentanyl 10μg/kg, vecuronium 0.1 mg/kg. According to the heart rate and blood pressure,dopamine 3-5μg /（kg·min）, nitroglycerin 0.2-0.3μg /（kg·min） or Adrenaline 0.02-0.05μg/（kg·min） were used. Temporary bypass between central vein and right atria was constructed intraoperatively. The acidemia was corrected in time. RESULTS  The circulation of all the children was stable and none with complication or death. After the operation, their consciousness recovered in 1-2 hours and withdrawal from mechanical ventilation in 2-4 hours. CONCLUSION  The appropriate anesthesia and the stable circulation are important for the success of the operation .

    Key words：  Bidirectional or bilateral bidirectional Gleen;Infant; Anesthesia

    2005年1月至2007年6月，我所对45例先天性心脏病(CHD)复杂畸形患儿采用单侧双向或双侧双向格林术式治疗，取得满意疗效，现将麻醉管理报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组患者45例，男27例，女18例，年龄4个月～12岁，体重6～28 kg，其中＜1岁15例，＜10 kg 23例。临床表现均有紫绀，心功能Ⅱ级5例，Ⅲ级35例，Ⅳ级5例。术前经皮血氧饱和度(SpO2)65％～85％，血红蛋白115～236 g/L，红细胞压积0.50～0.75，胸片示双肺血减少，心胸比0.45～0.62。病种为三尖瓣闭锁并肺动脉瓣闭锁、房间隔缺损、室间隔缺损6例；单心房、单心室合并大动脉转位、肺动脉狭窄22例；完全性房室间隔缺损并左室发育不良2例； Taussig-bing 2例;矫正性大动脉转位4例；完全性房室间隔缺损并右室双出口5例；肺动脉环缩术后2例；主动脉与肺动脉搭桥术后2例。其中含永存左上腔15例。

    1.2  麻醉方法  体重＜10 kg的患儿麻醉前30 min口服咪达唑仑糖浆(0.5 mg/kg)，＞10 kg的肌注安定0.02～0.03 mg/kg，东莨菪碱0.02～0.04 mg/kg。均采用气管插管静脉复合麻醉。入室后常规监测心电图、经皮血氧饱和度、无创血压，开放静脉通道后，静脉注射芬太尼5～10 μg/kg，维库溴铵0.1～0.15 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg诱导气管插管。接Primus麻醉机控制呼吸，分别经右颈内静脉穿刺置入双腔静脉导管，外周静脉置套管针，左桡动脉穿刺测血压。心包打开后右心房内置24号套管针临时建立通道连接延长管。麻醉中追加芬太尼10 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg维持麻醉和肌松。静脉注射肝素1 mg/kg，维持激活全血凝固时间（ACT）180～200 秒之间；需体外循环（extracorpor circulation，ECC）下手术，肝素按3 mg/kg静注，ACT＞480秒以上。手术开始后经右心房通道泵多巴胺3～5μg/（kg·min）、硝酸甘油0.2～0.3 μg/（kg·min）或肾上腺素0.02～0.05 μg/（kg·min），颈内通道测CVP，外周通道输液，维持循环稳定。监测血气，BE＜-3时给予碳酸氢钠1ml/kg调整，术后1∶1鱼精蛋白中和肝素。

    2  结  果

    本组8例在ECC下实施手术，其余37例均在非ECC下实施手术。本组患者术中循环稳定，麻醉深度控制满意，术后平均 1～2 h意识清醒，2～4 h拔掉气管插管，脱离呼吸机。四肢活动自如，无神经系统并发症，经皮血氧饱和度升至85％～94％。心功能较术前改善。无麻醉死亡。

    3  讨  论

    尽管CHD外科治疗水平不断提高，许多复杂CHD可得到或生理性矫治，但目前仍有部分复杂CHD需要姑息手术。1958年格林首先在临床上使用标准术式：上腔静脉-右肺动脉直接端端吻合［1］。2003年萧明第等人又在格林术的基础上开始尝试双向格林术治疗复杂CHD［2］。格林术是治疗肺少血型心脏病，尤其为功能性单心室创造了独特而重要的空间［3］。

    有效的处理与准备是麻醉的关键。这类患者心功能差，病情复杂，对麻醉药物敏感，易发生循环不稳定。要遵循病情特点，选择不同麻醉方法，小婴儿入手术室前要充分镇静，好不用肌注方法给术前药。体重＜10kg的患者给咪达唑仑糖浆口服，具有较好镇静作用，能避免患儿因恐惧、哭闹而增加缺氧发作；紫绀加重。术中出血较多，加压输液、输血或血浆，也可回输自体血，维持有效循环血量。及时矫正酸血症，BE＜-3时给碳酸氢钠1ml/kg，视血气情况调整麻醉机呼吸参数，视血压变化泵入多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油，另外备除颤器。

    循环稳定是手术顺利的关键。ECC下实施手术的麻醉风险主要在未建立ECC前，而非ECC时麻醉风险随时会发生。麻醉医生与手术医生要及时沟通和提醒，可采用上腔静脉远心端和右心房“建桥”，建立临时旁路，在右心房套管针临时通道输多巴胺、肾上腺素类药，手术结束拆除临时通道移置右颈内通道，这一措施能较好的维持循环稳定，防止心律、血压发生改变。保持循环稳定，手术技巧也很重要，如上腔静脉与肺动脉游离是否充分，上腔静脉与肺动脉吻合口是否扭曲，吻合口直径是否达到1.5～2.5 cm，上腔静脉和肺动脉之间是否存在压差等。术中维持肺动脉压于14～20 mmHg，超过20 mmHg时，可结扎主肺动脉，使肺动脉压力随之下降。要防止肺血管阻力增加出现右向左分流导致频发动脉血氧饱和度降低和血压下降［4］。CVP维持在20 cmH2O左右，保持较高的中心静脉压，可使血液流向肺动脉，这些指标是反映循环稳定的重要依据。手术中要重点监测，切实把握麻醉深度，太浅会增加心血管反应，太深影响术后早期拔除气管插管。

    ECC与非ECC应根据手术需要而决定。由于患者为复杂CHD，病理改变严重，加之上腔静脉与右肺动脉阻断吻合的因素，患者心脏存有转位扭曲，血管暴露困难，增加了手术难度。我们认为在这种情况下应采取ECC下实施手术，以保证吻合口的矫正理想，还可以“干备”ECC，管道不预充，紧急情况下马上能使用的方法。单向格林或双向格林术都要遵循原则，在安全的基础上考虑经济价值。

    综上所述，此类手术的麻醉管理中维持循环稳定、积极有效的麻醉处理和麻醉深度控制为关键。

【参考文献】
  　　［1］ CLENN WW. Circulatory bypass of the right side of the heart. IV.Shunt between superior vena cava and distal right pulmonary artery;report of clinical application ［J］.N Engl J Med,1958,259(3):117-120.

［2］ 萧明第，肖亦敏，薛松. 非体外循环下双向格林术 ［J］.上海医学，2003，26（3）：186-187.

［3］ Constan tine Marroudis/caril Backer,刘锦纷主绎.小儿心脏外科学 ［M］.3版.北京：北京大学医学出版社，2004：455－459.

［4］ 胡小琴.心血管麻醉及体外循环 ［M］.北京:人民卫出版社,1997.(99):654.

作者：蒋怡燕，乔 彬，吴莉莉，王振祥， 鞠吉峰，徐 军，林晓娜

作者单位：济南军区心血管病研究所,山东 济南 250022