IABP治疗心脏瓣膜置换术后低心排量综合征

  【摘要】  目的：探讨主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump，IABP）在心脏瓣膜置换术后低心排量综合征中的应用；方法：对12例心脏瓣膜置换术后出现低心排量综合征患者行IABP治疗，比较IABP治疗前后心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压(DBP)、平均动脉压（MAP）、肺毛细血管嵌压(PCWP)、心脏指数(CI)、中心静脉压(CVP)、脉搏氧饱和度(SPO2)、尿量、多巴胺用量等指标的变化。同时观察患者IABP运用过程中并发症、预后等情况；结果：12例患者近期存活9例（75.0％），死亡3例（25.0％），发生IABP相关并发症患者4例（33.3％），无严重并发症发生。IABP治疗后血流动力学改善明显（p<0.05），尿量增加（p<0.05），多巴胺用量减少（p<0.05）；结论：IABP应用于心脏瓣膜置换术后低心排量综合征的患者，可改善患者血流动力学指标，提高心脏指数，减少患者死亡率，改善预后，应作为心脏瓣膜置换术后低心排量综合征患者治疗方法。

【关键词】  主动脉内球囊反搏；低心排量综合征； 瓣膜置换术

    The therapy of IABP  on the patients with low cardiac output syndrome after cardiac  valve replacement

    LIU Bo-yi, LUO Jie, ZHENG Xiang,QIN Cheng-ming,FANG Ming JI Yan-mei（Department of ICU; Taihe Hospital; Yunyang Medical College; Shiyan; Hubei442000; China）;

    【Abstract】ob[x]jective：To explore the application of intra- aortic balloon pump(IABP) in the pati- ents who were low cardiac output syndrome after cardiac valve replacement . Methods：12 patients who were low cardiac output syndrome after cardiac valve replacement were performed IABP.Be- fore and after the IABP,the variation of the indexes including heart rate（HR）, systolic pressure（SBP）, diastolic pressure(DBP), mean arterial blood pressure(MAP), pulmonary capillary wedge pressure(PCWP), cardiac index(CI), central venous pressure(CVP), blood oxygen saturation (SPO2), urine volume and dosage of dopamine were compared. Simultaneous, the complication and prognosis in the application process of IABP were observed..Results：In the 12 patients,9 cases survived in the near future（75.0％）, 3 cases death（25.0％）,4 with complication association IABP（33.3％）,there was no Sevely complication. After the therapy of  IABP, the index of haemodynamics was improved significantly（p<0.05）, the urine volume was increased（p<0.05）, and the dosage of dopamine was decreased（p<0.05）.Conclusion：Ror the patients of low cardiac output syndrome after cardiac valve replacement,the application of IABP may improve the index of haemodynamics , elevate CI, decrease mortality, amendmen prognosis.IABP should be the first selected herapy for the patients who were low cardiac output syndrome after cardiac valve replacement.

    【Key Words】Intra-aortic balloon pump；low cardiac output syndrome；cardiac valve replacement

    低心排量综合征是心脏瓣膜置换术后严重的并发症之一，死亡率高，临床常规治疗措施收效甚微。将IABP应用于心脏瓣膜置换术后低心排量综合征，可明显改善患者心泵功能，增加心排量，维持血流动力学稳定，降低死亡率，改善预后。IABP已成为重症风湿性心脏病进行瓣膜置换的重要保障，我院ICU2003.1-2007.9采用IABP治疗心脏瓣膜置换术后低心排量综合征12例，报告如下：

    1资料与方法

    1.1临床资料 2003.1-2007.9我院行心脏瓣膜置换术患者439 例，术毕即入住ICU，给予机械通气、升压（多巴胺、多巴酚丁胺）、强心、利尿、对症处理。术后发生低心排量综合征患者12例，其中男7例，女5例，年龄37－63岁，平均43.3岁。手术类型：二尖瓣置换2例，主动脉瓣置换3例，二尖瓣及主动脉瓣置换7例。术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，心胸比例（0.73±0.11），左室EF（40±16）％，左室容积（390±58）ml。

    1.2IABP应用 本组12例患者均行IABP治疗。采用美国ARROW公司的KAAT Ⅱ plus型IABP机，导管为8F，球囊40ml，经皮股动脉穿刺成功后置入球囊导管，胸片确定导管位置位于降动脉近端，连接IABP机，调节触发模式，按1：1进行球囊反搏，减至1：4后停用IABP。

    1.3观察指标 经股静脉放置Swan-Ganz导管，监测IABP术前（T1）、IABP1：1辅助后2h(T2)、IABP1：2辅助后2h(T3)、IABP1：4辅助后2h(T4)及停用IABP后2h(T5)患者心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压(DBP)、平均动脉压（MAP）、肺毛细血管嵌压(PCWP)、心脏指数(CI)、中心静脉压(CVP)、脉搏氧饱和度(SPO2)、尿量、多巴胺用量。同时观察患者IABP相关并发症及病人预后情况。

    1.4统计学方法 使用SPSS10.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验进行统计学处理，p<0.05有统计学意义。

    2结果

    2.1IABP术前、术后及停用IABP后监测指标的变化（表1）。

    患者应用IABP后血流动力学指标、尿量较应用IABP前改善，多巴胺用量逐渐减少（p<0.05）。表1   术前、术后及停用IABP后监测指标的变化（略 ）
    2.2IABP相关并发症及预后

    本组病人使用IABP13h－46h，平均23.2h。12例患者近期存活9例（75.0％），死亡3例（25.0％），3例均死于IABP期间，死亡原因：2例死于低心排量综合征，1例死于多器官功能障碍综合征。存活患者并发症情况：发生下肢缺血1例，但未发生肢体坏死，拔管后改善；球囊破例1例，更换套管后应用正常；血小板轻度减少2例，停用IABP后逐渐恢复正常。

    3讨论

    心内直视术后并发低心排量综合征是术后早期死亡的主要原因[1]。瓣膜置换患者多因术前心脏功能较差、前后负荷异常、心脏扩大、心肌肥厚、瓣膜置换时心肌缺血缺氧及再灌注损伤[2]等因素，术后易发生低心排量综合征。主要表现为：患者烦躁不安，肢体湿冷，脉搏细快，血压降低，脉压差小，中心静脉压及毛细血管嵌压升高，心脏指数降低，尿量减少或无尿等[3]。临床采取的常规治疗措施是合理应用血管活性药物，增强心肌收缩力，减轻心脏前、后负荷。但大量临床实践表明，采用常规治疗措施效果并不满意。IABP是将球囊导管置于降主动脉内，将导管尾端与IABP机驱动装置连接，机器对球囊进行自动冲放氦气循环，球囊与心脏周期同步工作。心脏舒张早期主动脉瓣关闭后充气，升高舒张压力，增加冠脉血流，协助心脏做功，维持血压；心脏舒张末期主动脉瓣开放前放气，缩短等容收缩期，增加每博量，减少左心室舒张末容积，降低肺动脉压和左房压，减少后负荷。对于低心排量综合征患者，IABP可增加心脏指数，降低外周循环阻力和肺动脉嵌压，增加主动脉平均压[4]。我们通过对12例患者的IABP治疗发现：患者IABP治疗后血流动力学改善显著（p<0.05），同时血管活性药物使用量减少（p<0.05），避免大剂量血管活性药物的副作用，尿量显著增加（p<0.05）。

    文献报道[5]：在使用IABP时患者的死亡率为49％－55％，本组病人死亡率为25.0％，尽管比文献报道低，但仍然较高。分析其原因是IABP使用的指征选择及时机把握问题，目前应用IABP的指征[6]是：①心脏指数<2.2L·m-2·min-1 ；②平均动脉压<50mmHg；③联合使用两种以上的升压药，而多巴胺用量>15μg·kg-1·min-1 ；④不能停止体外循环或停止循环后心肌收缩无力；⑤左房压或PCWP>20mmHg，CVP>15cmH2O，尿量<0.5ml·kg-1·h-1 ；⑥严重心律失常；⑦周围循环不良。当患者出现以上情况时，病情已非常严重，甚至由此发生肝、脑、肾等不可逆转的继发性损害。此时应用IABP已是迫不得已的治疗措施，若能及早应用，甚至早期预防，可能取得更好的效果。因此，我们认为，应适当放宽应用指征及把握时机，对于重症风心病患者，术前心功能极差，血流动力学不稳定，术前综合评估提示手术风险极大，手术过程中可能不能脱机或术后可能发生低心排量综合征的患者，可在术前或术后早期即行IABP，不必等到低心排量综合征发生后。

    在IABP使用过程中，需要注意的问题是：①血流动力学监测可及时反应患者的病情变化，同时，也可评估IABP使用的效果，反应患者的预后，在IABP使用时应作为必须监测指标；②为保证气囊充气及排气时间的准确性，应选择心电图波形稳定或R波振幅较高的导联作为心电图触发模式，若心电图波形干扰较大，则选择压力触发模式；③在导管保留期间，为避免血栓形成，应静脉推注肝素0.5－1mg/kg，q4－6h，并监测ACT及凝血功能，使ACT维持在180s-220s[7]；④停用IABP时，应严格掌握停用指征[8]，并循序渐进的进行，起博比例逐步由1：1减至1：2，再减至1：4，若患者血流动力学稳定，即停用IABP；⑤拔管时应排尽气囊内气体，将球囊连同导管一起拔出，放出动脉血数秒后，用手压迫穿刺点30min，然后加压包扎6－8h。

    应用IABP并发症的比例为31.0％左右[9]，本组病人出现相关并发症4例（33.3％），并未发生严重后果，死亡的3例病人均与IABP并发症无关。常见相关并发症及防治措施：①血栓栓塞：与留置导管有关，预防：常规抗凝治疗；②肢体缺血：留置导管使血供减少所致，预防：根据病人血管情况，选用合理的导管；③球囊破裂：原因：多与患者血管严重粥样硬化有关，球囊与硬化的血管反复的摩擦，引起球囊破裂。预防：在充气时可适当减少充气量；④动脉穿孔：常见原因是操作不熟练、不规范。预防：尽量避免粗暴操作，提高操作技术；⑤血小板减少：为球囊反复扩张破坏血小板所致，停用IABP后多可逐渐恢复正常。血小板轻度降低，可动态观察，若严重降低，有出血倾向，则应适量输注血小板。

    总之，对于心脏瓣膜置换术后低心排量综合征，应用IABP是安全、有效的，可稳定血流动力学指标，改善预后，应作为心脏瓣膜置换术后低心排量综合征患者治疗方法。

【参考文献】
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[8].袁军，黄从新，王风，等. 主动脉内球囊反博对急诊冠脉介入术后无复流的治疗作用观察[J].广西医学，2007，29（5）：660－662.

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作者：刘伯毅 罗杰 郑翔 秦成名 方敏 季艳梅

作者单位：郧阳医学院附属太和医院ICU 湖北 十堰 442000