开放性胫腓骨骨折的治疗及并发症的防治

作者：李国玲 田兴惠

作者单位：长治市第二人民医院(046000)

【摘要】  目的：探讨开放性胫腓骨骨折内固定并发症及对策。方法：对不同时期就诊的109例患者经清创、固定及合理的创面覆盖后的愈合及并发症情况进行分析。结果：共有19例（17.4%）骨折经二次手术愈合，26例（23.8%）软组织发生轻重不同的感染。结论：严格掌握手术指征、选择合适内固定材料、遵循清创原则，固定符合生物力学及合理使用抗生素可防止和减少并发症的发生。

【关键词】  开放性；胫腓骨骨折； 治疗； 并发症防治

    开放性胫腓骨骨折是临床上一种常见的损伤。由于高能损伤中原始创伤严重和初期处理不当。及其本身解剖结构上的特点，胫骨骨折术后感染、延迟愈合和不愈合发生率较高，成为临床上治疗的一个难题。我院自1998年1月～2005年3月共收治胫腓骨开放性骨折109例。根据软组织损伤程度、骨折程度、年龄及是否有合并症等因素选择不同的固定方式，取得满意疗效，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    109例中，男74例，女35例，年龄16岁～78岁，平均37.4岁。致伤原因：车祸伤56例，坠落伤23例，砸伤19例，绞扎伤11例。根据Anderson-Gustilo分类［１］：Ⅰ型44例，Ⅱ型42例，Ⅲ型4例，合并有颅脑损伤、胸腹部及血管神经损伤共19例。受伤至清除时间：6　h内28例，6　h～12 h 62例，12 h～24 h 12例，>24 h 7例。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  清创：      本组109例，均在良好的麻醉下，严格按无菌要求，清创伤肢和创面四周健康组织上的污垢和尘土。以无菌刷和肥皂水将伤口周围刷洗3次以上，并用大量生理盐水和3%双氧水反复冲洗后，再消毒铺巾。由浅入深清除创口污物，切除所有失活组织。其中41例有游离碎骨块，将骨块消毒清洗后充填原处，必要时丝线或钢丝固定，避免骨块缺损。骨折端粉碎严重，依软组织条件，取髂骨或异体骨植骨者37例，防治骨不连或骨不愈合。固定后再次用3%双氧水和生理盐水反复冲洗伤口5 min～15 min，达到清洁伤口消毒灭菌作用。软组织条件差，无法植骨和内固定者31例，清创后，采用外固定治疗，以软组织Ⅰ期覆盖。

    1.2.2  有效固定：      对38例Ⅰ型和35例Ⅱ型污染程度不重，伤后6　h内就诊，软组织条件好的胫腓骨开放性骨折，我们采用的是带锁髓内钉或解剖钢板内固定；对7例Ⅱ型较严重粉碎性骨折采用的是加施自体髂骨植骨内固定术；6例Ⅰ型污染程度重，软组织条件差，伤后超过12　h就诊和4例Ⅲ型的胫腓骨开放性骨折，我们采用的是胫骨外固定支架予以固定。对软组织损伤极为严重或骨折粉碎而无法以较简单的内固定处理，骨外固定几乎是可选择的方法，从而使一些以往难以保留的肢体得到了挽救［２］。

    1.2.3  创面修复：      皮肤直接缝合或皮肤网状减张后缝合者91例，局部筋膜皮瓣修复7例，肌皮瓣4例，肌瓣+植皮5例，脱套伤以中厚皮片原位缝合2例，创面修复后常规放置引流。

    2  结果

    2.1  骨折愈合情况

    90例于12 W～36 W达到临床愈合标准［３］,即患者来院复查时查患肢无压痛，无纵向叩击痛，局部无异常活动，不扶拐在平地步行3 min不少于30步，X线示：骨折线模糊或消失。平均18 W。有5例骨折延迟愈合而再次手术内固定并植骨治疗后临床愈合，4例内固定断裂(钢板断裂1例，螺钉断裂3例)，取出内固定物改用带锁髓内针内固定并植骨，治疗后临床愈合。有3例患者发生骨髓炎给予抗生素持续冲洗而临床愈合；7例发生异物排斥反应，伤口少量渗液。清创取出内固定物，改用外固定，伤口愈合，其后12 W～20 W骨折临床愈合。  2.2  伤口愈合情况

    91例皮肤直接缝合并行皮肤网状减张者有14例发生浅表感染，6例并发骨感染及深部炎性反应；局部筋膜皮瓣修复7例中，有2例发生坏死而选择二期植皮；肌皮瓣及肌瓣+植皮9例中有3例皮瓣缘界处轻微感染，行间断清洁换药，逐渐愈合；脱套伤原位缝合2例中,皮片坏死感染1例。

   3  讨论

    3.1  清创，控制感染

    为能清创，手术应选择感染较为局限时期，即术后早期或坏死组织排除后分泌物已明显减少的感染稳定期。控制感染，使创口顺利愈合并使骨折愈合不受影响，大限度地保持关节功能，是处理任何类型开放性骨关节伤关键所在［４］。对术后骨感染者，应充分显露病灶，开放髓腔，去除已失活的感染骨和已失效的内固定。可选择口径2 cm～5 cm的不易压折闭塞和瘪陷的硅胶管行髓腔内灌洗引流。根据创口大小，有无残腔和创口周围组织炎性反应稳定情况决定灌洗引流时间，一般3 W内可拔出，对引流量多且浓稠者宜早期大量持续冲洗3 d～5 d后再减量维持冲洗，以减少毒素吸收。对残腔较大，引流液混浊、创口周围炎性反应明显或冲洗时间不足2 W而发生引流管阻塞者应重新放置引流管。保留的内固定物应有血运好的较健康组织覆盖或包裹。确保骨折断端的封闭与稳定，对促进创面愈合，控制感染有重要作用。

    3.2  适当的固定方法

    骨折早期需要高强度固定，以利血管和新骨形成，中后期则需弹性固定［５］。早期AO/ASIF的原则与方法强调骨折的手术治疗、牢固的内固定以及所有骨块的稳定性；随后研究发现，应用钢板固定后因应力遮挡和骨的血运破坏造成骨质疏松或加速的哈佛系统重塑现象［６］。在经髓内钉固定的长骨沿内骨膜也存在加速的哈佛系统重塑，这些重塑的出现与扩髓和打入髓内钉时产生的死骨分布是平行的；在相对稳定的情况下只有活力骨才会愈合，因为只有活力骨才能克服活动的影响并通过骨痂的形成而达到稳定，进而骨愈合。对胫腓骨开放性治疗上首先必须抢救危及生命的颅脑外伤、胸腹部损伤等严重合并症，待生命体征平稳后再清创及对骨折进行有效内固定，以尽可能简单可靠的方法闭合伤口，这是必须遵守的原则。目前对胫腓骨开放性骨折应用带锁髓内定固定争议较大，但大量临床研究显示，GustiloⅠ、Ⅱ度开放性骨折仍可应用髓内钉；对ⅢA度开放性骨折，可进行有限扩髓或选择非扩髓髓内钉，但应慎用；ⅢB度开放性骨折为髓内钉应用的禁忌证。Ⅲ度胫腓骨开放性骨折可选用外固定支架，儿童因骨骺未完全愈合可选用外固定支架或钢板固定。

    3.3  修复软组织缺损

    游离肌皮瓣移植手术成功率高，但手术较大，以选用局部肌皮瓣为主。腓肠肌内侧头肌皮瓣转移可完成大多数小腿中上段软组织缺损的修复。如果感染稳定，清创双蒂深腱膜皮瓣也有较好指征。游离移植骨皮瓣虽可完成骨、软组织重建，但所带皮瓣较小，位置固定经常不能满足局部需要，要附加局部皮瓣和肌皮瓣。局部肌皮瓣修复软组织缺损，肌瓣转移后血运情况不易观察，肌瓣上游离植皮增加了不愈合因素。

【参考文献】
  ［１］ Anderson JT，Gustilo RB.Immediate internal fixaton in open fracture［Ｊ］.Orthop Clin North America,1980,11:569．

［2］ 王亦璁.任何掌握开放骨折治疗原则［Ｊ］.中华骨科杂志,1997,17(7):569.

［３］ 黄家驷.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,1999:960.

［４］ 葛宝丰,胥少汀,徐印坎.实用骨科学［Ｍ］.第2版.北京:人民军医出版社,1999，5:767.

［5］ 徐莘香,刘 一,李长胜,等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题［Ｊ］.中华骨科杂志,1996,16(4):204.

［6］ Kaukonen JP,Karaharju E,Luthje P，et al.External fixation of Colless fracture.Acta Orthop Scand,1989,60(1):54．