直肠前突症的手术治疗及其存在的问题与展望

作者：乔峰妮 杨向东 曹暂剑 龚文敬

作者单位：成都肛肠专科医院/中国西部PPH技术培训中心 610015

 

【关键词】  直肠前突症

    直肠前突症是指直肠阴道隔薄弱，直肠前壁呈囊袋状突入阴道内形成的内疝, 是造成女性出口梗阻型便秘的常见原因之一。直肠前突症具有普遍性。张东铭指出无症状或轻度、中度RC实际上是一种解剖学变异，或排便时短暂的动力性扩张，不能认为是一种病理现象；有症状的或重度RC也不是一种独立疾病，而是盆底松弛综合征的一种表现［1］。但是当粪便陷入向阴道膨出的直肠前壁内时，临床上即可表现出排便困难，肛门处梗阻感，肛门及会阴坠胀疼痛，便不尽感，部分患者需用手按压肛门周围协助排便或用手插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，甚至部分患者出现黏液血便及性交困难或疼痛等一系列症状，此时治疗往往很棘手，尤其是经排粪造影明确诊断后，RC在16～30 mm(中度)和30 cm以上(重度)时，一般的非手术治疗效果往往很不理想，常常需要手术治疗。

    目前，直肠前突症的手术治疗方法较多，分为经直肠手术修补、经阴道手术修补、经会阴手术修补。本文对近年来治疗直肠前突症的各种手术方法及手术治疗过程中存在的问题综述如下。

    1  经直肠入路手术修补

    采用直肠修补术有以下优点:①手术方法简便，易于操作；②可用局麻完成手术③可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病；④更直接接近括约肌上区，能向前折叠耻骨直肠肌，重建肛管直肠角。但其缺点是不能同时纠正膀胱突出或阴道后疝等，易并发肠管狭窄、直肠阴道瘘、直肠黏膜脱垂，远期治愈率低。

    1.1  硬化剂注射法  将硬化剂(一般为1∶1消痔灵注射液)于黏膜下注射到直肠阴道隔之间，使直肠阴道隔的耻骨直肠肌前中线交叉纤维及其周围支撑组织无菌性炎症时互相粘连，逐渐纤维化，可将松驰黏膜借纤维组织重新固定于肌壁上。此术式一般适用于轻中度直肠前突。唐学贵等［2］采用此法治疗116例，结果48例，显效56例，有效10例，总有效率为98%。象德志等［3］采用消痔灵注射术治疗32例，排便情况较术前明显改善，症状消失19例；明显改善10例；有所改善3例。总有效率。而且排粪造影结果显示治疗前后直肠前突深度比较差异有显著意义（P<0.01）。

    1.2  闭合式修补法

    1.2.1  BLOCK法  Block于1986年首创此法。根据前突大小用弯止血钳夹直肠阴道隔薄弱区的直肠黏膜，沿止血钳以2-0号铬制肠线自齿线上0.5cm起向上纵行连续缝合黏膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘，缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。此法适用于较小的直肠前突。庄在信［4］改良此法(术后加消痔灵黏膜下及周围注射和肛管前正中切开)治疗直肠前突53例，一年后47例复诊，36例，好转10例，复发1例，总有效率97.9%。徐永强等［5］采用改良的BLOCK术式（即通过平行排列柱状结构和在直肠前壁形成三个平行排列柱状结构）并在两两间行1∶1消痔灵潜行注射，配合内括约肌潜行切断。治疗21例，结果18例，显效3例。随访2年以上,无复发。

    1.2.2  SULTVAN法  在直肠前突黏膜部，用2-0号铬制肠线行“烟卷式”(一侧黏膜进针穿进肌层，再从另一侧黏膜出针)间断缝合4～6针，加强直肠肌层的纵行折叠，消除阴道直肠隔薄弱区域。此法主要适用于前突较轻者。Sultivan治疗151例，随访1.5年，有效率79.5％。

    1.2.3  胶圈套扎法  用套扎器在齿线上2 cm处松弛凹陷的直肠前壁薄弱区黏膜横行套扎3～5处，纵形套扎3～4行，且向上逐渐减少套扎点，使套所部位呈高约7 cm的等腰三角形。此法手术简单，但有一定复发率。曹长龙［6］用此治疗单纯直肠前突31例，治愈20例，好转4例，总有效率达93.5%。李永奇等［7］采用胶圈套扎法加后位深度扩肛法治疗直肠前突96例，症状完全消失83例，有效13例。

    1.2.4  闭式荷包缝合术  距前突病环外缘0.5 cm用1-0肠线行荷包缝合，出针处与下一次进针间距0.3 cm左右，包埋前先用电刀破坏前突黏膜上皮，然后将荷包圈内的黏膜及肌层包埋于阴道黏膜下，再在其上行2次“8”字缝合以加固。此法损伤小，手术简单。集宁等［8］采用此法，在基础上再用1∶1消痔灵注射液注射于荷包缝合区2～3 mL。伴内痔者行消痔灵注射；伴外痔者切除之；伴肛裂者行内括约肌部分离断术；伴直肠内套叠者行复位固定术。结果治疗45例，总有效率达96.6%。丁克等［9］采用此法治疗本病30例，24例, 好转5例, 无效1例。

    1.2.5  点状结扎法  将直肠前壁黏膜及其下层和肌层牵起拉紧，在齿线至耻骨联合处区间纵行点状结扎牵起组织，以阻断直肠前突组织血供(结扎线平面呈正三角形)。巴雅尔［10］采用三联法即直肠黏膜排列点状结扎、注射消庤灵加固肠壁、肛门侧切离断内括约肌治疗16例患者，术后1周直肠指诊直肠下端囊袋消失，排便困难消除，无一例出现肛门失禁。

    1.2.6  直肠内封闭缝合法  在直肠前突处行双重连续交锁缝合，将该处直肠黏膜及其下层和肌层缝合在一起，消除直肠前壁囊袋。此法适用于中间位直肠前突，特点是快速、简单、出血少；不足之处是有时前突封闭不完全，术后可复发。

    1.3  开放式修补法

    1.3.1  Sullivan手术［11］  Sullivan于1968年开展此手术。在前齿线上方约1 cm处横行切开黏膜，锐性分离黏膜至距肛缘8～10 cm处，再向两侧分离；止血后在直肠壁行横向折叠缝合，深达直肠肌层，切除多余黏膜后再行上下黏膜横向间断缝合。

    1.3.2  SEHAPAYAN法［12］:于齿线上方0.5 cm处纵向切开黏膜及黏膜下层，长约7 cm显露肌层，游离切口两侧1～2 cm黏膜瓣，左食指插入阴道内，向直肠方向顶起阴道后壁，用2-0号肠线间断缝合前突两侧提肛肌边缘正常组织4～5针，缝合后右食指于原薄弱区能触及一条垂直而坚硬的肌柱。修剪黏膜瓣，铬制肠线间断缝合关闭黏膜切口。杨珍宝等［13］对此法进行改良，采用先将括约肌离断，在直肠前壁正中齿线上0.6 cm作纵行切开黏膜，用2-0铬制肠线串联折叠缝合提肛肌及直肠纵肌层，再将黏膜复盖于缝合肌层上进行重叠缝合。结果效果优者35例，良好11例，症状轻度改善2例，总有效率95.8%。

    1.3.3  KHUBCHSAN法［14］  于齿线处作1.5～2 cm横向切口，沿其两端向上作7 cm长纵向切口，呈“V”形，分离形成一基底较宽的黏膜肌层瓣(瓣内含肌层组织)，其上端必须超过直肠阴道隔的薄弱区，间断横向缝合松弛的直肠阴道隔3～4针，再纵向间断缝合2～3针，上下折叠直肠阴道隔，修剪多余的黏膜，将黏膜瓣间断缝合于齿线，间断或连续缝合两侧的切口。本法的优点是对低位直肠前突效果良好，亦可同时治疗其它出口处便秘合并症，此手术方式缺点是术中出血较多，影响视野，但伴阴道后疝和膀胱突出者应禁用。

    1.3.4  涤纶补片修补术  在直肠齿线上方直肠前壁正中，作一4～6 cm纵切口，显露薄弱、缺损的直肠阴道隔，沿黏膜下层各两侧潜行分离约3 cm，选用涤纶补片2 cm×4 cm附上，用涤纶线行平行褥式缝合，针距为0.5 cm，两边分别缝至左右肛提肌边缘，上下缝在会阴中心腱上，先固定四角，再加强四边，再修剪直肠黏膜瓣，缝合黏膜切口。张鹏［15］报道对18例直肠前突患者施行该手术，结果全部治愈，随访6～24个月，均未见复发。

    1.3.5  自体阔韧带移植修补术  于股部中断外侧纵形切开约5 cm直至阔韧带筋膜，剪取2×4 cm的阔韧带筋膜放于生理盐水中备用。于齿线上直肠前壁黏膜下注射1∶20000肾上腺素盐水使黏膜隆起，距齿线约1 cm横形切开黏膜约2 cm，并于两侧近端纵形切开约3～5 cm使之呈梯形，与黏膜下锐性分离此黏膜肌瓣，暴露直肠阴道隔的薄弱区后，将阔韧带筋膜片展铺于黏膜肌瓣下，周边缝合固定，修建黏膜瓣后以可吸收线连续缝合黏膜切口。奚晨义等［16］采用此法治疗直肠前突123例，治愈率为，全部病例跟踪随访时间2年以上。

    1.4  经肛门直肠黏膜环形切除钉合术  近年由于PPH术用于重度脱垂痔的治疗获得了较好的疗效。根据此原理，一些肛肠界医生开始用吻合器切除治疗直肠前突，取得了一定疗效。手术时置入肛管扩张器，取出内栓。借助肛镜缝扎器于齿线上3～5 cm 处黏膜下作一圈荷包缝合，再在第1个荷包线的下方约0.5～1 cm 处作另一个荷包缝合，然后在直肠前壁齿线上4 cm作半圆形荷包。取出肛镜缝扎器，将吻合器张开到大限度，经肛管扩张器将其头端伸入到环扎处上端，收紧缝线并打结，用拉线器将缝线拉出，适当牵引结扎线，使松弛脱垂的黏膜进入吻合器套管内，收紧吻合器并击发，同时完成直肠下端黏膜的切除和缝合。取出吻合器，检查吻合部位是否有出血，如有搏动性出血，应用丝线行“8” 字缝扎。贺平等［17］用双荷包缝合的方法治疗30例，3～6个月随访，25例，5例好转。张平等［18］采用PPH术治疗本病56例，术后1～2个月内复查排粪造影22例，未发现直肠前突征象。术后随访3～6个月，其中治愈48例，好转8例，有效率为。杨向东认为用吻合器经直肠入路手术、以松弛的直肠前壁为中心采用双荷包仅作直肠前壁的切除，并在吻合口上方的直肠黏膜下行适当高度的硬化剂注射，这种手术方法简单，操作易行，手术完成后其直肠前壁的丰厚结实程度是其它手术方式无法比拟的。故可作为临床广泛推广应用。

    1.5  高位扩肛挂线法  在距肛缘截石位6点处切一小口，用小弯钳斜行插入；分离至齿线稍上方穿入肛内，带回已备好的胶圈和药线。剪开肛缘至切口的浅层皮肤，拉紧胶圈在其根部用丝线扎紧。沈峰等［19］治疗40例，治愈34例，好转6例。

    2  经阴道入路手术修补

    经阴道手术优点是术野洁净，解剖清晰，便于护理换药，适用于并有子宫脱垂、膀胱突出的患者，但此术式不能切除直肠内的多余的黏膜以及治疗肛管和直肠病变，并可发生阴道狭窄和缩短、术后性交痛、直肠阴道瘘或阴道黏膜坏死等并发症。

    2.1  折叠缝合术  于阴道后壁作一纵形切口，切口不得短于囊袋直径，一般6～8 cm，钝性分离黏膜至完全暴露前突囊袋颈口，用1#丝线上下折叠缝合，缝合深度包括括约肌、直肠纵肌、部分环肌和提肛肌。后用2-0肠线间断缝合黏膜，关闭创面。曹吉勋等［20］采用此法(纵切纵缝)治疗80例患者，63例，显效10例，好转5例，无效2例，总有效率达97.5%。李新等［21］采取纵横折叠缝合的改良术式法即经阴道行纵形加横形折叠缝合修补术治疗本病，治愈18例，好转12例，随访半年无复发，随访1年1例复发。

    2.2  荷包缝合术  先从阴道后壁正中作长菱形切口，钝性分离黏膜至充分完全暴露囊袋颈口，切除黏膜瓣后暴露出椭圆形创面，用0#肠线沿阴道黏膜瓣下的肌层组织作一荷包缝合，再纵向间断缝合加固，关闭创面。李景玉等［22］用此法加矾黄消痔液(南京中医院自制)于左右两侧及后侧注射、肛门后括约肌松解治疗22例，总有效率100％。

    2.3  三角形切开修补  自阴道外口皮缘处作3～4 cm长横切口，后壁两侧呈等腰三角形，纵形切口长4～5 cm钝性分离阴道后壁，形成一个上窄底宽的创面，后用1-0肠线间断缝合总切口，底边切口上下间断缝合，以消失直肠前突向阴道的薄弱区。周德宽等［23］用该术式治疗64例，随访2～24个月，治愈54例，显效8例，好转2例。

    2.4  K形修补术  在阴道后壁会阴体上缘与耻骨联合下缘水平间作横位卵圆状切口，两侧达阴道侧壁，剥除切口内黏膜组织。创面中用上、下线分成三等份，先将下线直肠阴道组织与会阴体上缘肌肉组织间断缝合，再将上线直肠阴道肌层与会阴体上缘缝合，将切口连同肌层组织与会阴体上缘组织皮肤连续横行缝合。将缝后的创口分成三等份，在阴道左右侧穹隆与创口分隔点之间切开阴道黏膜，分别连续缝合阴道后壁左、右黏膜创口，深度可穿透阴道肌层达直肠阴道隔。刘跃江等［24］治疗53例，治愈52例。

    2.5  耻骨直肠肌缝合法  于阴道外口后缘黏膜与皮肤交界处做弧形切口，在直肠与阴道间隙向纵深及两侧钝性分离，两侧达耻骨直肠肌内侧缘，间断缝合两侧耻骨直肠肌内侧缘，并切除部分阴道后壁。魏东等［25］同时将直肠前壁浆肌层横折缝合，从宫颈平面至内外括约肌上缘呈一柱状。治疗60例，术后随访6个月～2年，症状完全缓解46例，有效13例。

    2.6  闭式修补术  由阴道内沿薄弱区左侧边缘进针，贯穿边缘肌组织及直肠纵肌层沿直肠壁横穿至薄弱区右侧边缘，依次穿过直肠纵肌、边缘肌组织及阴道黏膜引出肠线。依上法再由右侧向左侧穿行引出肠线作褥式结扎。王建民等［26］治疗80例，治愈54例，好转18例，总有效率90％。

    2.7  U-V修补术  沿阴道外口黏膜与皮缘交界线内侧0.5 cm处U形切开阴道后壁，并延长两侧切口至前突部位上端，同时左手食指在肛门内引导，分离阴道后壁与直肠前壁。用5-0薇荞线双线荷包缝合直肠前壁黏膜，并将下降的会阴充分上提，充分暴露两侧肛提肌后，再双线分别间断缝合两侧肛提肌，将U形阴道后壁黏膜修剪成V形。单线间断缝合V形切口。张颖［27］用此法治疗25例排便均通畅，未发生创口感染、出血、直肠阴道瘘等并发症。18例排粪造影复查前突已纠正。随诊1～2年，1例复发，1例前突纠正不完全，有效率96％。

    3  经会阴入路手术修补

    经会阴手术，因不经直肠和阴道，术后感染率大大下降。但该术式缺点也是不能切除直肠内的多余的黏膜以及治疗肛管和直肠病变。因此，临床上应根据患者的病情轻重及其肛管直肠合并症的情况选择术式。

    3.1  折叠缝合术  在肛门与阴道之间作一长4～5 cm的弧形切口，铸成切开，向上分离至齿线水平上2～2.5 cm，先将直肠阴道隔折叠缝合6～8针，间距0.5 cm，再将阴道横膈和两侧的肛提肌边缘间断缝合，直至直肠指诊前壁薄弱区消失为止。李云峰［28］用该术治疗24例，全部治愈。

    3.2  补片修补术  于会阴部肛门外括约肌皮下部前缘，近会阴阴道后壁取一弧形切口，长约3～4 cm，切开皮肤后，依次钝性分离会阴浅筋膜及肛提肌中线交叉纤维进入直肠阴道隔；横行重叠缝合直肠前壁肌层2～3针，加强直肠前壁肌层，向纵深及两侧作钝性分离，选择相应大小补片置入(一般为3～4 cm大小)，补片两侧与肛提肌边缘固定。朱立新等［29］采用巴德补片植入治疗本病35例，结果30例，显效3例，好转1例，无效1例。肖小珠等［30］采用经会阴补片修补术治疗22例：17例，显效2例，有效2例，无效1例，有效率95.4%。

    3.3  硬化塑形术  先从患者自身臀部手术摘取适量皮下脂肪组织；再于会阴部(肛门与外阴之间皮肤)作一长约1 cm长的横切口，由肛管直肠环的前方分离至Denon-viller氏筋膜的直肠面的间隙，止血后将适量的自身皮下脂肪组织植入创腔内，使直肠前突的向前的凹陷被填平，缝合伤口结束手术。后术后第8天拆线，并经直肠前突凹陷部位的黏膜用5号长针头注入适量95%酒精于该部位的黏膜固有层、黏膜下层和植入的组织中。冯群虎等［31］采用此法治疗66例，并与硬化注射术作对照，结果治疗组治愈65例，好转1例；对照组40例，31例，好转2例，无效7例。两组比较有显著差异(P<0.05)。

    3.4  开敞造瘘术  在楔形会阴中心腱皮肤中点横切一小口，斜向肛门前正中齿线上0.5 cm以下处，作钝性分离并穿出造瘘，顺着张开的血管钳中间剪切敞开创面，然后用中弯血管钳分夹敞开造瘘创面的两侧(即截石位11点及1点) 、内痔核及下移的RC外侧颈部黏膜，做8字结扎，切除多余组织，并控制肛管3指以上宽度。并配合消痔灵肛垫强化注射法以硬化固定处理。俞宝典等［32］采用此法治疗直肠前突患者78例，手术前后所有患者排便不尽、坠胀不适的症状较前改善，而且排粪造影结果显示RC的深度明显缩小。

    4  两种入路联合手术治疗

    李飞［33］采用PPH 术+经会阴置入补片修补的方法治疗中重度直肠前突15例，结果15例全部治愈。术后直肠排粪造影复查前突消失，无大便滞留。治愈率。尚锦秀等［34］采用缝扎术(又称经肛门闭式修补术) 配合硬化注射和肛管松解综合术式(简称缝扎硬注松解术)治疗直肠前突37例, 结果本组近期(术后20 d) 25例，显效9例，有效3例。远期(术后2年)19例，显效9例，有效9例。朱元廷［35］采用于连续锁边缝合修补薄弱直肠阴道隔，配合四周1∶1消痔灵注射。结果60例中治愈38例，明显好转10例，好转7例，尚可3例，无效2例。有效率96.7%。梁德森等［36］采用吻合器直肠黏膜环形切除联合经直肠闭式修补术治疗RC8例，7例，显效1例。本组8例术后排便困难消失，无肛门下坠感,未出现任何并发症及后遗症。田华等［37］采用经阴道荷包缝合联合会阴部折叠缝合治疗5例，临床症状及X线检查均有明显改善，疗效显著。

    5  讨  论

    直肠前突是出口梗阻型便秘的原因之一，实际是直肠前壁和阴道后壁的疝。女性直肠前壁是由直肠阴道隔支撑，其前方较空虚，该水平分力作用于直肠阴道隔，由于直肠阴道隔先天发育不全、分娩时损伤(多胎、大体重或大头儿等)、衰老全身支持组织松弛及排便习惯不良、其他类型便秘所致腹内压增高和盆底运动紊乱均可使盆底支持组织松弛，直肠阴道隔较薄弱，直肠压力增高而导致直肠前突发生。男性因直肠前壁有前列腺及尿道作支撑，故男性直肠前突较少发生。由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁变薄弱形成直肠前壁突向阴道，故排粪时，直肠内压转向阴道而非肛门，致使粪便积存于前突囊腔内而不易排出，而常出现排便困难、排便不尽感、肛门处梗阻感、肛门及会阴坠胀疼痛等症状。当排便用力停止后，粪便又被“弹回”直肠内，排便不净感迫使患者用力努挣，从而导致直肠前突逐步加深，从而形成恶性循环。

    综合以上，针对手术治疗，我们提出以下建议：

    （1）手术治疗对象的选择:必须结合患者的病史、临床表现、检查结果来决定是否选择手术治疗，其手术目的是消除突出囊袋，修补缺损，消灭薄弱区域，重建坚固的直肠阴道隔，恢复直肠正常生理解剖形态。因此手术治疗时必须严格把握其适应证［38］：①有典型的临床表现；②排粪造影有典型的X表现；③经过3个月正规非手术治疗症状无好转，疗效不明显；④结肠运输试验功能正常；⑤耻骨直肠肌的肌电图检查正常。

    （2）目前手术方式分为经直肠修补、经阴道修补、经会阴修补以及两种入路术式联合应用。各种手术方式都有其优缺点，但是直肠前突引起的出口梗阻型便秘是多因素所致的复杂性的病理改变，单个病理改变很少。其手术成败的关键在于直肠前突正确的定位，全面了解可能同时存在的各种盆底薄弱引起的功能性出口梗阻并加以相应的处理。对于合并直肠黏膜内脱垂、内套叠、耻骨直肠肌肥厚等兼症者，常常使手术治疗的效果得到不同程度的影响。因此必须根据不同患者的具体情况进行个体化治疗，逐一予以解决，才能取得较满意的效果。

    （3）根据报告,仅23%～70%直肠前突症患者术前有排便困难症状，但术后仍有一部分患者排便困难。因此，在手术治疗前要慎重，不能只满足于已经明确的直肠前突就盲目的手术，要明确引起便秘的根本原因，必要时需要同时手术或分次处理盆腔疾病，如再行经腹直肠悬吊术、子宫固定术等，这样才有可取得满意的效果。

    目前存在的问题：

    （1）近期疗效好：近期疗效好主要是在术后一个月内患者排便困难的症状得到明显的缓解。有经验的肛肠科医生都有这样的体会,许多原本排便正常的痔术后患者，在近期相当一部分患者都会出现排便规律的改变，其中大部分又表现出排便次数增加，甚至腹泻。这是由于直肠是人体的敏感区域之一，经过外科手术刺激干预后，直肠的顺应性发生改变，从而导致排便习惯改变，表现为不同程度的排便次数的增加。

    （2）远期疗效差：远期疗效差是指随着手术后时间的推移，手术前的症状有不同程度的恢复，甚至完全恢复到治疗前的水平，这段时间大概是3个月至1年。

    所以在术后积极地辅以饮水、饮食、心理调节、养成良好的排便习惯及动作、加强体育锻炼等综合治疗措施来巩固手术治疗的疗效就显得尤为重要。因此，在临床上这对于提高疗效，减少复发起了重要作用。

    （3）心理因素：心理因素在其发病和治疗过程中起了很重要的作用。对于便秘的患者，往往表现为情绪波动不定，心情烦躁郁闷，有些患者甚至有轻生、自杀的倾向。因此有报道采用手术治疗的同时，辅以心理疏导与调节，会加强手术的疗效。但这方面的研究不多，希望以后多开展心理方面的研究。

    同时需要提出的是，大量的临床研究报道手术治疗直肠前突症有效，但是从所检索的资料中发现，目前尚存在一定的问题，临床研究的规范性较差，缺乏严谨合格的设计和严格的操作规范，缺乏严格的质量控制标准，如方法学质量比较低下，严格随机对照的临床研究文献较少，纳入排除标准不明确，判定标准不统一，以致不能完全确认手术治疗直肠前突症的疗效，而且缺乏随访资料，对于其远期疗效更不能肯定。循证医学及系统评价的方法和结果日益得到医学界的认可和重视，因此，我们希望今后的临床研究将循证医学引入肛肠学领域，进一步完善临床科研方案设计，提高临床疗效。

 

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