实时超声造影成像在乳腺良恶性肿块中的应用

作者：江泉 张渊 张婉莹 王本钢 王登山 顾晓鸣

作者单位：201200 上海浦东新区人民医院 超声科

【摘要】  目的：利用灰阶谐波超声造影及时间－强度曲线软件评价乳腺良恶性肿块中的应用价值。方法：对32例乳腺良恶性肿块进行了超声造影检查，并在肿块内选择血流灌注区，无血流区，肿块外正常腺体区进行软件分析，并与手术病理对照。结果：造影后乳腺良恶性肿块及正常乳腺的时间－强度曲线形态及参数存在差异。结论：实时超声造影成像技术为乳腺癌的早期诊断开辟了一条新的思路。

【关键词】  超声检查 造影剂 乳腺肿瘤 彩色多普勒

    Real time contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of breast benign and malignant breast diseases  JIANG Quan， ZHANG Yuan，ZHANG Wan-ying，WANG Ben-gang， WANG Deng-shan， GU Xiao-ming. Department of Ultrasound，Pudong New Area People's Hospital，Shanghai 201200，China

    Abstract ob[x]jective To apply real time contrast-enhanced ultrasonography(CEUS ) and time-intensity curve software in breast benign and malignant diseases. Methods CEUS was performed on 32 cases with breast benign and malignant diseases .The dynamic CEUS images were analyzed with the time-intensity curve software by choosing perfusion area and non-perfusion area in tumors and surrounding breast parenchyma as region of interest .The results were compared with those of pathology. Results There was discrepancy between breast benign and malignant tumors in configuration and parameters on time-intensity curve. Conclusions CEUS combined with the time-intensity curve software provides a new approach in the early diagnosh of breast benign and malignant diseases.

    Key words   Ultrasonography，contrast media， breast tumor， color Doppler flow imaging

    肿瘤血管的生成是肿瘤生长和侵袭的前提条件，因此肿瘤血管一直是肿瘤研究领域的一个热点。乳腺肿瘤血管在诊断、判断预后、了解术前化疗效果等方面都有重要的作用。超声造影作为新的技术能够增强病灶内的血管显示。本文对32例经过病理手术证实的乳腺肿块进行了超声造影检查，现报告如下：

    资料与方法

    研究对象：2006 年1月～2007年1 月，共32 乳腺肿块患者，经过我院手术病理确诊。年龄为22～83岁，平均41岁。肿块大小3mm×3mm～30mm×32mm，平均12mm。17个恶性病灶中：浸润性导管癌15个（包括1个复发病灶）, 浸润性小叶癌1个，恶性间叶组织肿瘤1个；15个良性病灶中：乳腺纤维瘤9个，乳腺腺病5个，乳腺病伴纤维瘤形成1个。

    仪器与方法：应用Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪的L7～14MHZ高频探头观察乳腺肿块的二维及彩色多普勒血流图像，然后在CPS 、MI 0.31的条件下，用生理盐水5ml与六氟化硫冻干粉震荡摇匀形成混悬液后于肘部静脉团注。持续观察两分钟肿块内外灌注情况，选择三个感兴趣区（肿块内的血流灌注区、无血流区及肿块外正常腺体区）用上海科技超声软件公司的时间-强度曲线评估进行软件分析。

    统计方法  采用SAS统计软件包8.0，t检验和2检验，以p<0.05为有显著性差异。

    结果

    1. 超声造影后血流增强表现：超声造影后不同程度地增强了病灶的血流信号。

    恶性肿瘤中血供丰富者13/17个显示血管增多，恶性肿瘤显示增生的血管走行迂曲、不规则，血管粗细不等，数量较多(见图1)；血流不丰富者4/17个，血供亦有不同程度增强。造影提高了低速血流的敏感性。

    纤维瘤中增强效果相对显著者8/10个，但显示血管走行较规律，血流束细窄、平直；2/10个纤维瘤相对周围腺体不增强；其它良性病灶中乳腺腺病5/15个亦不增强（见图2）。

    2. 时间－强度曲线分析：

    2.1 乳腺肿块旁正常乳腺腺体曲线表现：超声造影30/32个正常腺体的强度随时间基本不变化，为平坦型曲线（见图3、图5），2/30个邻近乳腺恶性肿块旁的腺体为快上慢下型（见图4）。

    2.2 乳腺肿瘤在时间－强度曲线上的特异性表现：

    乳腺恶性肿瘤无灌注区表现为平坦型曲线，肿瘤灌注区随着造影剂进入时间的变化强度高于正常腺体，然后回落，呈弧形。恶性肿瘤曲线显示上升支陡直(斜率大)，下降支缓慢多有转折，总体形态为快上慢下型(15/17)（见图3）。

    良性肿瘤中，7/15显示曲线起始段呈弧形，上升支缓慢，下降支多为单相斜形向下，总体形态为慢上快下型改变（见图5）；5/15个乳腺腺病显示平坦型曲线（见图6）；3/15个曲线类似恶性表现（P<0.05）。

    良性肿块的造影剂从注射开始时间算起，到达时间（AT）及峰值时间（PPT）比恶性肿块长。见下表：

    讨论

    1. 超声造影不同程度地增强了血流的显示。良恶性肿块内血管的增强方式不同：恶性肿瘤显示增生的血管走行迂曲、不规则，血管粗细不等，数量较多。这是因为恶性肿瘤血管的组织形态与正常部位不同，肿瘤细胞通过分泌血管生成因子刺激宿主的小静脉以出芽的方式形成新生血管，并与动静脉之间发生异常吻合，缺乏正常的树状分支结构[1][2]。本文1个乳腺癌复发造影增强后显示病灶内丰富的血流帮助排除瘢痕组织的诊断。

    造影后乳腺腺病血流增强不明显，部分纤维瘤增加显著，多数血管走行于肿瘤的周边，少数肿块内部亦有丰富的血流信号，与恶性有重叠。一部分导管上皮增生的纤维腺瘤在注射造影剂后血流信号明显增多，这是因为其高血供的特点与恶性者无明显差异[3][4]。因此，简单地主观评价血管的多与少对于良恶性肿块的鉴别是远远不够的。

    2. 良恶性肿块的时间－强度曲线表现不同：良性肿块的造影剂到达时间（AT）及峰值时间（PPT）比恶性肿块长，恶性肿块的造影剂清除时间远比良性肿块长。其机理是：① 恶性肿瘤细胞浸润破坏了原有的正常血管，诱导产生畸变血管，使肿块血管增多，流向恶性肿块区域的血流量增加；②管腔壁薄，缺乏肌层，血管舒缩成分缺如，缺乏弹性。以上两个因素造成恶性肿块灌注早期流量大、流速快。表现在时间－强度曲线上恶性为快上慢下型，而良性病灶为慢上快下型改变。

    3. 2例乳腺癌病灶周围“二维似正常腺体”内感兴趣区曲线为快上慢下型，而其他正常腺体均为平坦曲线。这一现象提示是否可从造影角度发现癌肿向周围组织浸润的范围，对其深入研究可能将对外科手术范围的确定有一定意义。

    4. 文中1例病理诊断为乳腺腺病，钼靶显示毛刺提示恶性，而造影表现乳腺肿块曲线平坦，超声诊断为良性，符合病理（见图7）；1例病理诊断为3mm×3mm浸润性小叶癌，钼靶显示微钙化提示恶性，而二维超声未发现肿块，仅见局部腺体结构紊乱，造影增强后该区域见两支滋养血管，曲线为快上慢下型（见图8）。这为乳腺癌的早期诊断开辟了新思路。

    总之，随着超声造影技术的发展使我们对乳腺肿瘤血管的研究进入了一个崭新的阶段，为良恶性肿块的鉴别又增添了很多依据，利用时间－强度曲线来反映肿瘤的灌注可为临床提供有用的诊断信息。

    但是，造影剂的反射信号强度除了取决于造影剂的局部浓度外还受许多因素影响：如微气泡的大小及大小分布差异、微气泡的聚集程度、仪器对回声信号的采集与后处理方式等。因此，终回声的强度是解剖结构、生理状态、微气泡药物代谢动力学、仪器的性能与调节等诸多因素综合作用的结果[5][6]。认识到这些对于我们分析临床结果会有很大帮助。

    我们相信，随着病例的不断积累，采用合适的超声造影技术和分析软件，将使早期乳腺癌超声诊断准确性不断提高。

【参考文献】
  1． Delorme S,Peschke P,Zuna I,et al. Sensi-tivity of color Doppler sonography: an ex-perimental approach[J]. Ultrasound MedBiol, 1999, 25(4): 541-547

2． Delorme S, Peschke P, Zuna I, et al.Darstellbarkeit kleinster Tumorgefasse mitHilfe der Farbdopplersonographie im Ex-periment. Imaging the smallest tumor ves-sels using color Doppler ultrasound in an experiment[J]. Radiology, 2001, 41(1):

168-172

3． Foster FS,Burns PN,Simpson DH,et al.Ultrasound for the visualization and quan-tification of tumor microcirculation [J].Cancer me[x]tastasis Rev, 2000, 19 (1-2):131-138

4． 张蒂荣, 鲁树坤, 王双双等. 乳腺肿块的彩色多普勒血流频谱形态与病理对照研究[J]. 中华超声影像学杂志, 2004, 6(13): 439-441

5．] 荣雪余, 杨堤, 姜玉新. 乳腺肿块的能量多普勒血流定量与病理微血管定量相关性研究[J]. 中国医学影像技术, 2002, 18(7): 660-663

6．Lamuraglia M,Lassau N,Garbay JR,et al, Doppler US with perfusion software and contrast medium injection in the early evaluation of radiofiequency in breast cancer recurrences: A prospective phase 1jstudy. Eur J Radio1,2005,56 (3) :376-381