多排螺旋CT泌尿系成像在输尿管病变诊断中的应用

作者：广东省佛山市第二人民医院    作者单位：曾惠良 朱新进 欧卫谦 梁坚豪 李佩文

【摘要】  　　目的 探讨多排螺旋CT泌尿系成像（spiral CT urography,SCTU）对输尿管病变的诊断价值。 方法 35例输尿管病变患者，其中结石18例、肿瘤3例、息肉1例、畸形4例、炎症4例、输尿管瘘2例、腹腔内肿瘤手术后遗症3例。均作螺旋CT泌尿系检查，先作平扫，然后注射对比剂后10～15min行螺旋CT容积扫描，在工作站进行图像后处理。其中22例行静脉泌尿系造影。 结果 在SCTU图像上，18例，21枚结石（其中2枚阴性结石）可清晰发现结石及扩张的输尿管和肾盂；3例肿瘤可见输尿管腔突然中断及肿块；4例双肾盂并双输尿管畸形均见两个肾盂和两条输尿管；2例输尿管瘘显示瘘口的位置及走行。 结论 与普通CT及静脉尿路造影（IVU）相比，螺旋CT及其SCTU技术有明显的优越性，能提高输尿管病变诊断的准确率。

【关键词】  SCTU 输尿管病变 评价研究

　　Evaluation of spiral CT urography in the diagnosis of ureteral diseases

　　ZENG Hui-liang, ZHU Xin-jin, OU Wei-qian, et al. Department of Rediology, the Second  People’s Hospital of Foshan, Guangdong 528000

　　[Abstract]    ob[x]jective    To  study the diagnostic value of spiral CT  urography(SCTU) in ureteral diseases.   Methods   Spiral CT urography(SCTU) was performed in 35 cases with ureteral diseases, including 18 cases of ureteral calculus, 3 carcinomas, 1 polyp, 4 malformations,4 inflammations, 2 ureteral fistulas and 3 operating sequelas. In 35 cases, 22 also received intravenous urography(IVU).   Results   On  SCTU, the location and diameter of 21 ureteral calculus(19 radiopaque, 2 radiolucent) and enlargement of renal pelvis and ureter were displayed local rarefication obstruction of contrast medium in ureter were detected in 3 tumor. 4 malformation with double renel pelvis and urter were demonstrated.The location and direction of  2 ureteral fistulas were notified.   Conclusion   SCTU is superiord to IVU and conventional CT in improving diagnostic accuracy of ureteral disease. 

　　[Key words] SCTU; ureteral diseases; evaluation studies

　　输尿管病变传统的诊断方法有B超、腹部平片、静脉肾盂造影、逆行造影及CT。螺旋CT应用于临床诊断以来，特别是多层螺旋CT的投入使用，由于其可以作容积扫描，并有理想的图像后处理功能，在输尿管病变检查中，有独到之处。本院自2007年10月至2008年10月共作螺旋CT泌尿系成像（spiral CT urography,SCTU）87例，现就其中临床明确诊断输尿管病变的35例进行分析，探讨螺旋CT泌尿系成像对输尿管病变的诊断价值。

　　材料与方法

　　1.一般资料  35例中，男23例，女12例，年龄6～86岁，平均年龄41岁；其中输尿管结石18例，共21枚；肿瘤3例；息肉1例；畸形4例，均为双肾盂、双输尿管畸形，其中1例畸形输尿管开口于阴道；炎症4例；输尿管瘘2例；腹腔内肿瘤手术后遗症3例，2例术后粘连输尿管，1例结扎线穿越输尿管。3例输尿管畸形为B超初始发现,没有任何症状外，其余患者有不同程度腰部酸痛、胁腹痛、血尿等病史。全部患者均经B超检查，其中26例有肾积水，在SCTU检查前后一周内作IVP检查有22例。

　　2.方法  采用GE公司生产的Lightspeed 16层螺旋CT扫描仪和后处理工作站（AW 4.1）。(1)扫描前准备：检查前一天晚上口服洗肠液，检查当天空腹，扫描时膀胱适当充盈，扫描前10min用低张药物山莨菪碱（654－2）10mg肌肉注射。(2)螺旋CT扫描：先作平扫，扫描范围自肾上极至耻骨联合平面，通过碘过敏试验后，经肘静脉注入非离子型对比剂碘帕醇100ml（300mgI/ml）；约10～15min开始螺旋CT扫描；首先作定位片，当定位片上显示肾盂、输尿管及膀胱内有造影剂显示时进行螺旋CT扫描，扫描范围包括整个泌尿系；视次扫描泌尿系造影剂显示情况，如显示理想，即结束检查；如显示不理想，延迟30～60min作1－2次扫描，长延迟12h；扫描时均在屏气状态下进行。扫描电压120KV，电流120mA，层厚10mm，Pitch 1.375，床进速度27.5，扫描时间8～12s，扫描完成后作1.25mm薄层图像重建，将数据传送到工作站进行泌尿系成像。(3)重建方法有：多平面重建（MPR）、大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）及3D重建。

　　结    果

　　1.螺旋CT平扫所见  18例结石共发现输尿管内结石21枚，位于管腔内，大小不一，呈较高密度，16例有不同程度的结石以上输尿管扩张，2例见输尿管壁增厚，与积液分辩不清。3例肿瘤均见输尿管软组织肿块位于输尿管下段，其中1例病变位于输尿管下段，部分突入膀胱（图1），肿块突入膀胱，肿块以上输尿管及肾盂肾盏明显扩张，肾实质变薄。1例息肉见病灶区输尿管壁增厚，病灶以上输尿管扩张。4例炎症见输尿管壁不规则增厚，管腔逐渐狭窄。2例输尿管瘘输尿管旁尿湖。3例肠癌术后术区以上输尿管扩张。

　　2.螺旋CT泌尿系成像（SCTU）  （1）结石：18例输尿管结石中，有16例结石上方输尿管及肾盂不同程度积水扩张，严重扩张3例，7例输尿管充盈延迟，均显示结石位于输尿管腔内，比对比剂密度高（图2）。（2）肿瘤：3例肿瘤均发生于输尿管下段，增强扫描肿块呈中度强化，SCTU示输尿管明显扩张，充盈延迟，1例造影剂充盈淡（图3）。（3）息肉：1例息肉SCTU见病灶处输尿管壁局部增厚，管腔呈虫蚀样充盈缺损，其以上输尿管轻度扩张。（4）畸形：4例输尿管畸形中，均为双肾盂、双输尿管畸形（图4），其中1例双输尿管畸形的一支异常开口于阴道，延迟12h扫描见异常输尿管显示淡薄，阴道尿湖（图5）。（5）炎症4例：SCTU表现为扩张输尿管逐渐变细，管壁规则或不规则增厚，有增强，与周围结构分界模糊（图6）。（6）输尿管瘘2例：输尿管瘘2例SCTU表现为输尿管旁尿湖有造影剂漏出，并见瘘口（图7），（7）手术后遗症：3例手术后遗症见输尿管经手术区受压，上段输尿管扩张，其中1例结扎线穿过输尿管，表现为输尿管局部狭窄，其上段输尿管扩张。

　　3.IVU结果  16例输尿管结石IVU发现14例，2例阴性结石较小，未产生阻塞而漏诊；3例重度阻塞见结石较大，呈长条状，病侧输尿管无显影；其他11例12枚结石明确诊断。3例肿瘤严重阻塞，病变侧肾盂、输尿管未见显影。3例双肾盂、双输尿管畸形均明确诊断。

　　讨    论

　　在输尿管病变中，阳性结石通过传统的X线检查诊断并不难，对于阴性结石、炎症、肿瘤或者输尿管狭窄，必需作B超、IVU或CT联合检查，甚至要作一些创伤性检查，如经皮穿刺造影、逆行插管造影等。SCTU具有安全、痛苦少、诊断准确率高及一次扫描多种重建方法的优点，不但可以代替IVU和常规CT，又可以避免IVU和常规CT造成的病变遗漏。

　　1.SCTU各种重组方法与作用  常用SCTU重建方法有容积重建（VR）、大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）。VR重建是把一定CT域值内的结构在图像显示，不同密度用不同颜色显示，可以任意角度旋转，比较直观显示输尿管形态及其与周围结构的关系；只有在输尿管有一定浓度的造影剂充盈情况下，才能显示，对于肾功能差，输尿管充盈淡或不充盈者不能显示。MIP是把一定厚度体层投影到平面上，当层厚为整个扫描区域时，与IVU效果相似，其优点是可以任意调节投影的厚度，使不需要的结构不在图像上显示。MPR重建是SCTU主要重建方法，可以任意调节重建方向、角度和层厚，按照所观察的目的不同任意调节窗宽和窗位，对于不同密度病灶有很强显示能力。CPR可把迂曲输尿管拉直显示在一个平面上，并可360度旋转，很好显示管腔狭窄或扩张情况。

　　2.SCTU在输尿管病变诊断中的作用  2.1SCTU与常规CT的比较  SCTU是一种随扫描设备和计算机软件发展而形成的新的非损伤性检查技术，近几年发展迅速，与常规CT相比具有明显的优越性。（1）输尿管结石：输尿管结石不论何种成分，其CT值亦>200Hu[1]，无论常规CT还是SCTU均容易显示，但由于常规CT扫描受呼吸影响，小结石容易遗漏，而SCTU一次屏气完成的容积扫描，不会遗漏，本组发现小结石约2mm；另外SCTU有多种重组方法，能更加直观显示结石位于输尿管腔内，在与盆腔静脉石鉴别方面有重要作用。（2）输尿管肿瘤：常规CT及SCTU所获得的轴面图像都可以显示输尿管增粗、壁不规则增厚或肿块，但SCTU多种重组方法的图像上，可以看到管腔内对比剂变细、 中断，避免将非输尿管组织误认为输尿管；李建生[2]等研究有类似的观点。本组3例输尿管下段肿瘤均于重组图像示肿块位于输尿管腔内，肿块以上输尿管明显扩张。（3）输尿管畸形：当造影剂排泄于输尿管时，常规CT亦能发现畸形的输尿管，而SCTU三维重组图像能显示整个泌尿系统，立体、直观显示畸形输尿管的范围、程度及融合部位，具有明显优越性。（4）输尿管其他病变[3]：输尿管炎症常规CT及SCTU轴面图像可以显示输尿管壁增厚，SCTU可直观显示扩张的输尿管逐渐变细，管壁均匀增厚，有强化，周围粘膜模糊，炎症部位输尿管内膜损伤分离，对比剂呈分流状。输尿管瘘SCTU可显示瘘发生的部位、走行及尿液积聚的位置，以及输尿管通畅与否，而这些常规CT示不能显示的[1]。输尿管息肉常规CT可见输尿管腔充盈缺损及反映病变处邻近组织的变化有利于病灶的定性，但其对小病灶容易遗漏，SCTU可使病灶的范围、程度显示更加直观准确，有利于确诊及治疗方法的选择[4]。

　　2.2 SCTU与IVU的比较  IVU与SCTU均是利用对比剂经肾脏分泌排泄来观察泌尿系情况，不同的是IVU所获得的是与其他结构重叠的影像，它只能显示有对比剂充盈的泌尿系腔，凭泌尿系腔充盈情况来诊断，除阳性结石可直接显示病灶外，其余病变诊断多靠间接征象；而SCTU是容积扫描，薄层重建，3D及MPR、MIP、CPR等多种重组方式，不但能显示输尿管腔的变细与狭窄，还能显示输尿管炎症、息肉及肿瘤等所形成的输尿管壁不规则改变、增厚、肿块及病灶邻近组织的改变，甚至对重度阻塞导致输尿管明显扩张、肾功能差而没有对比剂充盈的输尿管亦有一定的诊断价值；能直接显示IVU所不能显示的阴性结石。文献报道[5]输尿管结石一个特征性征象是“组织边缘”征（“tissue-rim”sign），表现为结石被一软组织带所包围，该软组织带为水中的输尿管壁，出现率50%～77%[6]，本组资料为11/18。据李建刚[7]等一组资料包括输尿管结石、炎症、畸形、囊肿及肿瘤统计显示IVU诊断符合率为51.6%，而SCTU诊断符合率为93.5%。

　　3.小结  SCTU技术是将常规CT与IVU有机结合的一种检查方法。与常规CT相比，SCTU具有显示病灶立体、直观、细致的特点，不易遗漏小病灶，能直接显示输尿管瘘的瘘口，一次扫描多种重组图像方法。能直接显示IVU所不能直接显示的肿瘤、炎症、息肉及阴性结石等病灶，对没有造影剂显影的输尿管也有一定的诊断作用，为临床及手术治疗提供更可靠的依据。

【参考文献】
  1. 马腾，孙光，白铁男，等.现代泌尿外科学.天津：天津科学技术出版社，2000，16.

2. 李建生，李康印，陈虎义，等.螺旋CT及其泌尿系成像对输尿管病变的诊断价值.中华放射学杂志，2001，35：309-311.

3.安瑞馥,张国安,李原学.多层螺旋CT尿路造影诊断肾盂输尿管交界部狭窄.中国CT和MRI杂志, 2009,7(1).

4. Bellin MF,Springer O,Mourey-Gerosa I,et al.CT diagnosis of ureteral fibroepithelial polyps.Eur Radiol,2002,12:125-128.

5. Sourtzis S,Thibeau JF,Damry N,et al.Radiologic investigation of renal colic:unenhanced helical CT compared with excretory urography.AFR,1999,172(6):1489.

6. Kawashima A,Sandler CM,Boridy IC,et al.Unenhanced helical CT of ureterolithiasis:Value of the tissue rim sign.AJR,1997,168(4):996.

7. 李建刚，陈新晖，张廷，等.比较MSCTU与IVU诊断输尿管病变的价值.中国医学影像学杂志，2006，14：208-211.