三种术式治疗腰椎不稳症的临床疗效观察

作者：廖海浪，靳安民，杨文彬，周初松 

【摘要】  目的 探讨3种术式治疗腰椎不稳症的疗效。方法 对86例腰椎不稳症分3组，用3种手术方式治疗，对治疗结果进行回顾性统计分析。结果 86例术后随访8～48个月,平均26个月。根据影像学检查，3组植骨融合率分别为78%、92.5%、95.5%。术后优良率分别为：1年82.5%，84.2%，85.5%；2年79.5%，84%，85.2%；3年75.8%，83.6%，85%。结论 单纯后路植骨远期疗效不如联合椎弓根螺钉内固定加椎间融合；应根据腰椎退变及硬膜囊神经根受压的程度选择合适的融合术式。

【关键词】  腰椎不稳症；螺钉；内固定；脊柱融合术
   
　　Abstract：  ob[x]jective  To compare different kinds of treatment for lumber instability.Methods  Eightysix patients with lumber instability were divided into three groups and treated with three different kinds of treatment.The therapeutic results were retrospectively analyzed.Results  The followup period ranged from 8 to 48 months(mean 26 months).The radiographic fusion rate of the three groups was 78%,92.5%,95.5% respectively.The excellent and good result rate was 82.5%，84.2%，85.5% respectively in 1 year's followup ,79.5%，84%，85.2% in 2 year's followup and 75.8%，83.6%，85% in 3 year's followup.Conclusion  The therapeutic effect of the combination of the posterior instrumentation,decompression of interbody fusion has a better effect than the posterior autografting.The fusion operation method should be carefully selected by the degree of lumber degeneration and nerve compression.
   
　　Key words:lumber instability;screw;internal fixation;spinal fusion
   
　　自1997～2006年采用3种手术方法分别对86例腰椎不稳症进行治疗, 现对不同手术方式的疗效及优缺点作一回顾性分析，报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料
   
　　本组男性44例，女性42例；年龄24～71岁，平均49.4岁。单节段不稳73例，其中L2、34例，L3、49例，L4、532例，L5S128例;多节段不稳13例，其中L3、4，L4、52例；L4、5，L5S17例；L3、4，L4、5，L5S14例。伴椎间盘突出30例36个间隙，伴椎管狭窄28例30间隙。

　　2  影像学检查
   
　　86例术前均行腰椎正侧位及过伸过屈位X线片检查，提示椎体滑移>4mm或活动角度>10°。腰椎CT或MR检查，80例有不同程度的椎间盘退变，黄韧带增厚，双侧小关节增生；其中伴椎间盘突出伴硬膜囊及神经根受压者34例38个间隙，伴有椎管狭窄者30例34个间隙；另22例无明显硬膜及神经根受压。

　　3  手术方法

　　3.1  分组治疗  采用连续硬膜外麻醉或全麻,C型臂X线机透视。俯卧于弓形架上，取后正中入路，暴露需融合节段的棘突、椎板、双侧小关节及横突根部，并根据硬膜囊及神经根受压情况采取3种术式：（1）22例无明显骨性椎管狭窄者行开窗或半椎板切除椎管减压后取髂骨块行椎板和横突间植骨（A组）；（2）伴椎管狭窄和（或）椎间盘突出共64例, 均行椎弓根螺钉系统固定，其中33例行开窗或半椎板或全椎板切除椎管减压,取碎骨及髂骨块行椎间植骨(B组)（图1）；另31例以同样的方法椎管减压后，椎间置入椎间融合器（Cage）行椎间融合(C组)（图2）。

　　3.2  术后处理  术后1～2周，在外固定支架的扶助下起床活动,但要根据术中内固定的牢固程度、患者体质、骨质疏松程度等具体情况而定。外固定支架一般要佩带3个月左右。

　　a.腰椎动力位片提示L4不稳；b.MR提示L5/S1椎间盘突出;c.后路椎板减压后取髂骨L4、5，L5S1椎间植骨融合，椎弓根钉内固定

　　图1  患者女性，60岁，腰痛伴左下肢麻痛2年（略）
 
　　a.X线侧位片提示L3轻度后滑脱;b.腰椎动力位片上发现L3不稳;c.给予后路减压后Cage椎间融合，椎弓根钉内固定

　　图2  患者男性，42岁，腰痛4年（略）

　　结果
   
　　开窗或半椎板切除椎管减压后，取髂骨块行椎板和横突间植骨（A组），平均手术时间112分钟，出血480ml；开窗或半椎板或全椎板切除椎管减压,取碎骨及髂骨块行椎间植骨、椎弓根钉固定(B组)，平均手术时间242分钟，出血880ml；后路椎弓根钉固定加椎管减压后，椎间置入Cage行椎间融合(C组)，平均手术时间172分钟，出血680ml。三者比较差异有显著性（P<0.05），A、B组中共有12例出现术后取骨区疼痛。
   
　　采用Suk［1］标准判断植骨融合情况。对于可疑融合的患者，行CT检查，进一步判定融合情况。根据影像学检查,术后1年植骨融合率见表1,A组与B、C组比较差异有显著性(P<0.05)。术后1年椎间高度的维持率见表2,A组与B、C组比较差异有显著性(P<0.01)。
   
　　86例均采用门诊复查方式进行随访，随访时间8～48个月，平均26个月。临床疗效参照中井修标准以及JOA标准［2］（表1）。

　　表1  3组手术优良率及植骨融合率、椎间高度维持率（略）

讨论

　　1  诊断和手术指征
   
　　目前对腰椎不稳症的诊断标准尚有争议，国内比较一致的意见认为，既有X线片上脊柱椎间异常活动，又有其引起的临床症状者，则称为临床脊柱不稳定［3］。我们认为，既有临床症状又有影像学支持的符合以下3条为治疗腰椎不稳的手术指征：(1)腰痛伴有或不伴有下肢放射痛或间歇性跛行,严重影响患者工作、生活，并且经严格保守治疗6个月无效，患者要求积极治疗；(2)腰椎过伸过屈位X线片支持退变性腰椎不稳，即1个节段在其尾端邻近1个节段上移位>4mm或1个节段下终板与尾端邻近的1个椎体的上终板之间的角度变化>10°［4］；(3)腰椎CT或MR检查提示椎间盘退变，黄韧带增厚，双侧小关节增生，椎体前缘骨赘，可有椎间隙狭窄。

　　2  术式的选择
   
　　腰椎不稳症治疗的目的是通过融合术重建脊柱的稳定性，减少某一运动节段的活动，减轻或消除患者的疼痛，并防止脊柱畸形的进一步发展［5］。常用的融合方法有后外侧融合和椎间融合, 脊椎间融合是的治疗脊椎不稳定的有效方法。由于椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑［6］，故椎间植骨融合是目前治疗腰椎不稳症中流行的融合方式，后外侧的椎板或横突间植骨是一种简单有效的融合方法，其具有出血量少，手术时间短，避免了损伤椎管内组织的风险，对后柱结构破坏小等优点。但其不能去除椎间隙的异常运动,不能缓解椎间盘源性疼痛，而且较易吸收而融合率相对较低，融合效果欠佳。软组织的阻挡和骨皮质的存在难于保证与横突、椎板、棘突的骨性融合。因此，对于年龄大、不能耐受长时间手术的患者，我们才主张采用后路椎板或横突间植骨的融合方法。
   
　　近年来，在诸多种类的内固定当中，以椎弓根系统应用为广泛。因为骨性融合一般需2年，如无内固定可能使畸形进一步加重。但要强调，任何器械固定所起的作用均是临时性的，只有植骨获得坚强融合才能达到重建和保持脊柱长期稳定的目的，即获得运动节段间的骨性融合较完成固定技术本身更重要。内固定的使用有以下优点：（1）保证减压的性；（2）提高融合率；（3）维持椎间隙的高度和生理曲度；（4）患者术后早期下床活动等。Zdeblick［7］对退变性腰椎疾病的研究结果显示，接受内固定融合术的患者骨融合率为86%，临床优良率为95%，而施行非内固定融合术者的融合率仅为65%，优良率为71%。本组病例中B组和C组的融合率及优良率均比A组高，在动态X线片上有明显节段性不稳的患者,牢固的节段内固定可能是好的方法［8］，因此我们认为，内固定可纠正滑移,恢复脊柱的生理弧度，达到即刻稳定，增加植骨的融合率，提高手术疗效。
   
　　经椎弓根的固定器材具有三维空间的多重矫正力，能与下腰椎生理弯曲良好适应、少的内固定节段、坚固可靠不受平面限制等优点成为目前临床应用较为广泛的内固定方法。本组中64例(B组及C组)采用椎弓根钉内固定，优良率及融合率均达85%以上。根据Cunningham等［9］对12种椎弓根螺钉脊柱内固定器械进行的生物力学测定研究，发现坚强的螺钉棒结构内固定为术后疗效提供了保证。加之，术后无需外固定，可早期活动。因此我们认为椎弓根螺钉内固定系统很适合于腰椎不稳症的治疗。
   
　　近年来,Cage的应用为脊柱融合提供了新的方法。Cage为腰椎前柱提供了更加坚强的支持，增加了稳定性，有利于维持椎间隙的高度，可早期下床活动，还可以在Cage中置入自体松质骨促进融合，可以避免取骨区疼痛及减少术中出血。但是，Cage应用同时增加了手术创伤，操作技术要求高，并且费用昂贵。因此，我们认为在选用Cage时应考虑患者的经济情况，同时应根据硬膜囊及神经根受压情况来决定植骨方式［10］。目前，椎间Cage和椎弓根钉棒固定系统逐渐取代了单纯植骨融合技术和单纯钉板固定系统，使椎间融合率大幅提高［11］。
   
　　腰椎不稳治疗目的是解除神经压迫和重建脊柱的稳定性，其稳定性的维持主要是通过脊柱融合来实现［12］。减压是缓解和解除症状、恢复神经功能的保证，是手术近期疗效的关键；而远期疗效取决于腰椎的稳定，即良好的植骨融合。融合的好坏决定于植骨床的准备，植骨块的质量和数量，以及术后稳定性。
   
　　综合以上的分析，我们的结论是：单纯减压+椎间融合治疗腰椎不稳症，其远期疗效不如联合内固定，椎弓根螺钉固定可使不稳节段达到即刻稳定,提高植骨融合率和手术疗效; Cage的应用为融合术提供了新的方法。

【参考文献】
  　　［1］Suk S，Lee CK，Kim WJ，et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondyloytic spondylolisthesis［J］.Spine,1997,22(2):210-220.

　　［2］Kazuhiko S,Yukimi N.Longterm followup studies of opendoor expansive laminoplasty for cervical stenotic myelopathy［J］.Spine,1994,5:507-510.

　　［3］胥少汀.临床脊柱不稳定［J］.中华骨科杂志,1998,12（8）:758-760.

　　［4］翁习生,邱贵兴.内固定在退变性腰椎疾病中的应用价值［J］.中华骨科杂志,2001,21(7):437-438.

　　［5］赵定麟.脊柱外科学［M］.上海:上海科技文献出版社,1996.550-561.

　　［6］Schlegel KF ,Pon A.The biomechanics of posterior lumbar interbody fusion in spondylolisthesis［J］.Clin Orthop Relat Res,1985,193（6）:115-119.

　　［7］Zdeblick TA.A prospective,randomized study of lumbar fusion: preliminary results［J］.Spine,1993,18(8):983-991.

　　［8］胡有谷，党耕町，唐天驷.脊柱外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2000.1450-1453.

　　［9］Cunningham BW,Sefter JC,Shono Y,et al.Static and cyclical biomechanical analysis of pedicle screw spinal constructs［J］.Spine,1993,18（12）:1677-1688.

　　［10］张建乔，陆金荣，金才益，等.手术治疗退变性腰椎不稳症85例分析［J］.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(2):243-245.

　　［11］谭俊铭,叶晓健,贾连顺,等.腰椎融合术的研究进展［J］.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(5):397-399.

　　［12］海涌,陈晓明,陈志明,等.后路椎间融合术的治疗成人腰椎骨脱的前瞻性研究［J］.中华骨科杂志,2004,24（2）:586-587.