不稳定骨盆骨折的外科临床探讨

　　作者：黄波,池雷霆,李智,李程　　作者单位：四川省达州市中心医院骨科,635000

　　[摘要] 目的 探讨不稳定骨盆骨折的外科治疗方法。方法 采用前方钢板、骶髂螺钉及后路腰骶髂钉棒内固定系统固定骨盆后环。配合骨盆前环固定治疗不稳定骨盆骨折54例(外固定支架固定7例)。结果 平均随访23个月，解剖及满意复位(满意率)87.03%。无明显盆部畸形，无双下肢不等长等。结论 遵循个体化治疗原则，选择适当的固定方法治疗不稳定骨盆骨折，疗效满意。
　　[关键词] 骨盆骨折;骨盆固定术
　　骨盆骨折多是高能量暴力所致的复杂性损伤，易延误诊断和治疗，遗留疼痛，畸形，双下肢不等长等。治疗目标是骨盆解剖复位，尽可能恢复功能。我院1998年3月～2006年9月采用手术治疗不稳定骨盆骨折54例，术后平均随访23个月，效果满意，现总结如下：
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料　本组54例，男34例，女20例，年龄18～62岁，平均(36.3+0.5)岁，其中车祸伤36例，坠落伤9例，塌方砸伤3例，其他损伤6例。Tile分类：B1型18例，B2型14例，B3型9例，C1型9例，C2型4例。合并髋臼骨折15例，肋骨骨折9例(2侧合并多发骨折伴血气胸)，有内科合并症11例，颅脑损伤5例，股骨颈骨折4例，直肠损伤1例，开放性损伤14例。受伤至入院时间为30分钟-12天，急诊手术8例，14例入院时已发生休克。
　　1.2　治疗方法　本组行骨盆前环和后环同期固定31例，后环内固定16例，骨盆前环内固定7例，其中40例7天内接受骨盆骨折内固定术。14例14天内手术。平均住院21天，据分类选择手术入路：骨盆后环骶髂螺钉内固定27例，俯卧位置钉17例，仰卧位置钉8例，CT引导下仰卧位骶髂置钉固定3例，骶髂前方钢板固定14例，后路骶髂钉棒内固定5例，严重骨盆骨折脱位行腰骶髂钉棒内固定外固定支架固定8例，伴其他并存伤者同期予处理。
　　2　结果

　　54例患者接受6月～4年随访，平均随访(23+0.5)月，骨折解剖复位(移位≤1mm)31例，满意复位(≤移位2～3mm)16例，不满意(移位>3mm)7例，满意率：87.03%，随访期间无死亡病例，3例后遗腰骶部分神经功能受损，皮肤切口渗液7例(经换药后愈合)。延迟愈合1例，髋关节骨化性肌炎1例，(关节活动轻度受限，未做处理)。1例术后15个月发生髋骨头坏死，1例术后尿道狭窄接受再手术治疗，所有病例无明显盆部畸形，无双下肢不等长和骶髂部疼痛，根据Matta[1]临床评分标准，本组治疗效果优30例，良15例，一般6例，差3例。优良率：85.18%。
　　3　讨论

　　3.1　手术治疗的必要性 骨盆损伤(骨结构的损伤或韧带结构的损伤)后骨盆环的稳定性遭到破坏，骨折复位、固定、恢复稳定血流动力学是抢救骨盆损伤、失血性休克的重点原则。近年来，认为早期骨折复位固定在减少出血、防止后期并发症方面具有重要作用。对不稳定性骨盆骨折，只要条件允许，前环、后环要尽量予以固定。
　　3.2　手术固定方法　在评估骨盆骨折的稳定性时，应重点注意对骨盆后环稳定性的判断。骨盆后环损伤使其骶髂复合体的完整性遭到破坏。对骨盆骨折骨盆后环损伤处理的基点是必须以恢复骶髂复合体完整性为前提[2]。生物力学研究表明[3]，骨盆后环在骨盆的力学稳定中占主要作用(60%)，骨盆前部结构对骨盆的稳定作用占40%。作者认为外固定支架操作简单，手术时间短，固定牢靠。即使在伴有大血管损伤(如股动、静脉) 以及腹腔脏器损伤需立即手术检查时，对手术无疑是一个稳定骨盆血流动力学，减少继续出血的有效支持。外固定支架的可调节性大，在急诊室或手术室操作均可。同时既可作为终治疗手段。内固定是近年来治疗骨盆骨折较为理想的方法，更符合生物力学，病人可早期活动及负重行走[4]，骶-髂置钉固定术治疗骨盆后环损伤，创伤小，固定效果确切，已成为骨盆后环损伤-骶髂复合体损伤的有效治疗方法。骶髂关节脱位、骶髂关节附近骨折及骶尾部有外伤时采用前方手术入路，可直视下使骨折复位固定。骶骨骨折、肥胖或有膀胱造瘘时好选择闭合或后方手术入路固定。外固定架主要适用于B 型旋转不稳定骨盆骨折和伴有多发伤病人的早期固定。内固定对C型骨折有良好的固定作用。
　　3.3　影响骨盆骨折手术复位的因素 ①手术时机：不主张伤后立即行手术治疗，本组对24例未合并其他部位损伤或合并损伤较轻且全身情况较好的病人，选择在伤后3～7天手术。作者认为此时手术为佳时机，出血少，同时由于骨痂未形成手术操作方便，超过3～4周，在术中难以判断骨折在三维方向上的旋转情况，增加术中失血，且难以取得满意的复位。Matta[5]报告伤后14 天内手术与15～21天手术的解剖复位率有明显差异。表明伤后手术时机是影响复位质量的重要因素。②手术医师的经验与复位质量密关。手术者应熟悉骨盆部位的解剖特性和生物力学特性，以提高临床疗效。③骨盆骨折的程度与手术复位密切相关：复杂骨折较简单骨折手术复位的难度相对大。骨折类型可影响复位质量。作者认为复杂性骨盆骨折术前应充分准备,在术前常规对患肢进行骨牵引。但复杂性骨盆骨折仍是目前临床治疗的难题。④手术切口的选择也和骨折复位有密切关系：对于复杂骨折采用单一切口复位难度较大[6]。本组7例复杂骨折采用双入路切口,获得满意复位。3例较复杂骨折因采用单一入路复位不满意。因此，对复杂的骨盆骨折，如采用双入路可显著提高解剖复位的成功率。骨盆骨折的内固定治疗术前应对患者全身情况及手术耐受性进行评估，特别是对老年及多发、严重创伤患者。王亮等[7]提出骨盆骨折创伤分级。用骨盆骨折创伤分级指导骨盆外科治疗，能提高救治成功率，保全生命，恢复骨盆功能。对严重骨盆骨折脱位，主张在早期行下肢大重量牵引，纠正脱位，便于术中复位固定。作者认为对伴有神经损伤的骨折脱位，牵引应慎重，应减轻牵引重量，不可一味追求骨折复位而牺牲神经功能。综上所述，对骨盆骨折，尤其是不稳定骨盆骨折，在条件许可时应选择手术治疗，不仅可以提高复位率，还可以早期进行功能锻炼，以利术后恢复。手术时机以伤后2周内为佳。
　　【参考文献】
　　[1] Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a 102year perspective.Clin Orthop,1994,25(305):10.

　　[2] Zinghi GF,Briaoli A,Bungaro P,et al.Fractures of the pelvis and acetabulum[J]. Hardcover Georg Thieme Verlag, 2004,17(2):41.

　　[3] TileM.Acute pelvic fractures:caution and classification[J]. JAAOS, 1996,4(12):143-151.

　　[4] Gruen G,Leit M,Gruen R,et al.The acute management of hemodynamically unstable multiple trauma patient with pelvic ring fracture.J.Trauma,1994,36:706.

　　[5] Matta JM.Fractures of the acetabulun:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury.J Bone Joint Surg,1996,8(78):1632.

　　[6] Letournel E.The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinalapproach.Clin Orthop,1993,292(11):62.

　　[7] 王亮,甄相周.骨盆骨折创伤分级及临床应用[J].医药论坛杂志, 2007, 28 (17) :42- 43.