27例胃大部切除术后并发症的临床观察与分析

本院自2001年7月至2009年7月,共做胃大部分切除术112例，现将其中27例发生术后并发症病例临床观察与分析情况报告如下： 
        1  资料与方法
        1.1 临床资料  本组27例病人均为我院住院病人，其中男性20人，女性7人，年龄26～68岁，平均43.7岁。27例病人中入院诊断胃十二指肠溃疡14例，胃癌6例，记性上消化道出血4例,急性胃十二指肠溃疡穿孔3例。手术方法:毕氏Ⅰ式8例,毕式Ⅱ式19例。术后并发症出现时间24小时～10天，其中术后出血5例，术后梗阻15例，术后残胃蠕动无力4例，术后倾倒综合征3例。
        1.2研究方法对24例出现术后并发症患者资料进行回顾性统计分析。
        2  结果
        胃大部切除术后并发症多发生于老年患者。其中26-40岁4例，占同年龄组12.5%，40-50岁14例，占同年龄组22.5%;50-62岁9例，占同年龄组35%。50岁以上组并发症发生率明显高于其他两组。在行毕氏Ⅰ式术式的38例患者中发生并发症9例，占23.7%，在行毕氏Ⅱ式术式74例患者中，发生并发症18例，占24.3%，毕氏Ⅱ式并发症发生率略高于毕氏Ⅰ式，无显著性差异。术后出血5例均发生在毕氏Ⅱ式。发生时间术后2～6小时，出血量均少于300毫升，24小时内自行止血，属于正常现象，出血原因为术中残留或创面少量渗血所致。术后残胃蠕动无力4例，临床表现为拔胃管后开始进食或数日后出现呕吐、上腹饱胀、钝痛。给予禁食、胃肠减压、促进胃动力治疗，2周内均恢复正常。术后梗阻15例，其中早期梗阻4例，输入段梗阻1例，输出段梗阻3例，均为单纯性梗阻，经对症治疗后恢复正常。后期粘连性肠梗阻11例，均为术后早期患者拒绝离床活动所致，其中8例经禁食水、胃肠减压、灌肠等保守治疗好转，3例行粘连松解治愈。术后倾倒综合征3例，表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上诉症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失。以后给予调节饮食性状、改变进食体位等方法，半年内症状消失。
        3  讨论
        胃大部切除术术后并发症主要有术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口梗阻、空肠输入袢梗阻、空肠输出袢梗阻、倾倒综合征等。胃大部切除毕氏胃肠重建术，目前仍是溃疡病和远端胃癌治疗的主要术式。自1885年毕式Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多，溃疡复发的机会较少。由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除(溃疡旷置式胃大部切除术)，也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。在本组27例出现并发症的患者中，行毕式Ⅱ式手术的19例，占90.4%，与上述观点相符。但在全部毕式Ⅱ式手术患者中，发生并发症者仅占24.3%，略高于毕式Ⅰ式，分析为行毕式Ⅱ式手术的基数较大，发生并发症的几率相对增加所致。本组4例残胃蠕动无力均为60岁以上患者，虽经禁食、胃肠减压、促进胃动力治疗症状消失，但随访发现胃肠功能在术后半年内明显降低。由于切除了运动活跃的胃窦和幽门，幽门泵作用的消失，致出现胃排空障碍。早期倾倒综合征是胃大部分切除术后比较少见的并发症。本组3例早期倾倒综合征均发生在毕罗氏Ⅱ式。其发生原因目前有两种解释：一是残胃缺乏固定，进食过量后，胃肠韧带或系膜受到牵拉，因而刺激腹腔神经丛引起症状，所谓机械因素；二是大量高渗食物进入空肠后，在短期内可以吸收大量的液体，致使血容量减少，即透渗压改变因素。本组有15例发生术后梗阻，占55.6%。早期梗阻主要原因为输入段空肠过长或吻合口输出端位置过高使输出端空肠袢在吻合处形成锐角，使胆汁，胰液、肠液在空肠内发生潴留而形成梗阻。后期梗阻主要原因为术后早期患者因不能或不愿离床活动致腹腔内粘连较重，术后进食过早或进食粘性较大食物导致肠道梗阻。