【摘要】 目的 探讨轻度肠梗阻患者行妇科腹腔镜手术的有效性与安全性。方法 2005年2月至2008年8月，本科与普外科合作，选取有妇科手术史的轻度肠梗阻患者32例，行妇科腹腔镜手术治疗，观察其疗效。结果 手术时间（73±21）min；术中出血量（50±25）ml；住院时间（4.5±2.3）d。30例手术成功完成，2例中转开腹，无手术并发症。结论 不完全性肠梗阻患者行腹腔镜手术安全、有效。
【关键词】 肠梗阻 腹腔镜 妇科手术
手术后肠粘连是小肠不完全梗阻的常见原因，该病可通过保守治疗缓解症状，但反复发作给患者带来痛苦，处理不及时可引起肠坏死，需部分肠切除等严重后果。在我国，肠梗阻患者通常就诊于外科而不是妇科，但多数文献报道均认为妇科手术，尤其是子宫切除术是引起粘连性小肠梗阻的常见原因之一。因此，本院针对部分有妇科手术史的轻度肠梗阻患者行妇科腹腔镜手术，以探讨其有效性与安全性。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年2月至2007年8月，本科与普外科合作，选取有妇科手术史的轻度肠梗阻患者32例，行妇科腹腔镜手术治疗。患者年龄23～55岁（平均35.5岁），距前次手术时间至少6个月。既往手术类型：宫外孕手术5例，卵巢囊肿手术10例，子宫切除术8例，剖宫产4例，子宫肌瘤剔出3例，子宫内膜癌术后2例。
1.2 治疗方法
气管插管全麻，建立气腹。患者体位以抬高切口粘连处为原则，穿刺点选择在脐孔上下缘或脐孔与剑突之间距原切口至少3cm的部位，开放式穿刺切口，成功导入腹腔镜后探查腹腔及盆腔内粘连情况，精心设计操作孔。操作孔以距粘连处6～8cm为佳。逐步分离粘连，暴露原发灶，对胃壁、肠管和腹壁的粘连均采用带电凝剪刀分离，肠管间粘连用钝性与锐性相结合进行分离，无症状和无影响术野暴露的粘连一般不予处理，继而处理原发病灶。术后常规放置腹腔引流。
2 结果
30例患者手术成功完成，2例中转开腹，无手术并发症。手术时间（73±2.1）min，术中出血量（50±25）ml，住院时间（4.5±2.3）d。随访1～2年，28例腹痛完全消失，4例偶有腹痛发作，未再出现明显梗阻症状。
3 讨论
腹内手术后肠粘连是小肠梗阻的常见原因，占小肠梗阻的35％～60％，而妇科手术后粘连又占所有术后粘连性小肠梗阻的40％～70％［1］。因此，对于妇科手术后盆、腹腔粘连引起的小肠梗阻可以尝试施行妇科腹腔镜手术。2005年2月至2008年8月，本科室与普外科合作，选取有妇科手术史的不完全肠梗阻患者32例，行妇科腹腔镜手术治疗，30例手术成功完成，2例为子宫内膜癌术后患者，因粘连广泛致密而中转开腹。腹腔镜需根据患者的腹部手术史选择合适的穿刺点。国内资料提示闭合式穿刺位置的选择强调远离原手术切口，通常至少距原手术疤痕5cm以上［2］。作者认为，术前可用B超检查协助判断有无粘连及粘连部位和范围，准确选择第1套管的穿刺部位。第1穿刺部位距原手术疤痕5cm也有损伤粘连于脐部腹内脏器的可能，因为远离脐部的切口也会引起脐部粘连［3］。本院采用开放式穿刺切口，直视下打开腹壁，达到避免损伤肠管的目的，效果良好，方便可行。
妇科手术史者腹盆腔的粘连在镜下呈膜状、条索状、网状、纵横交错［4］，进镜后，持镜者需灵活持镜穿越于粘连组织的空隙或无血管区，有时可将腹腔镜转换到辅助处，在适当的辅助甚至原腹腔镜处操作，以分离进镜周围的粘连。在腹腔镜直视下先用分离钳靠近腹膜钝性分离粘连在腹膜上的大网膜和肠管,然后用超声刀或电剪刀边凝边剪断粘连带,扩大手术操作空间。腹腔镜进入腹腔遇到腹腔内粘连视野不清时,应仔细分离寻找间隙,分离粘连,充分显露手术部位。原则上对不影响手术操作的腹腔粘连不需分离腹膜与大网膜,胃肠等内脏的粘连则需紧靠腹膜锐性分离为佳,显露手术空间。如粘连致密分离困难时，应果断中转开腹，不可强行分离以免造成脏器损伤等后果。分离重要器官粘连时，应清楚地辨认粘连层次，用抓钳钳夹牵拉粘连带以暴露分离界面，慎用单极电凝分离粘连带。如果应用电切割，则必须与重要脏器保持足够的距离，避免电灼损伤。术后常规放置腹腔引流，根据情况术后1周内拔除。术后放置引流管，既可将腹腔渗液及时引出，也有利于机体恢复又方便观察，减少术后并发症。
【参考文献】
1 徐艳.妇科手术后粘连性小肠梗阻.临床医学，2003，23（4）：35～36.
2 司亚卿.腹腔镜粘连松懈术治疗粘连性肠梗阻.医学信息手术学分册,2008,21(1):28～29.
3 Miller K,Holbling N, Hutter J,et al.Laparoscopic cholecystectomy for patients who have had previous abdominal surgery.Surg Endosc,1993,7:440.
4 廖文燕,卢焕霞,徐彩生.下腹部手术室盆腔粘连妇科腹腔镜手术86例分析.中国内镜杂志,2005,11(6):578～580.
5 左绪磊编.实用妇科腹腔镜学.沈阳:辽宁科学技术出版社,2004.99～101.
