【关键词】 经阴道彩色多普勒超声 中西医结合 不孕症
经阴道彩色多普勒超声的广泛应用，不仅提高了盆腔脏器的形态学观察能力，而且提供了血流信息。本院应用经阴道多普勒超声监测克罗米酚加服中药人工周期治疗88例排卵障碍性不孕症中的排卵情况，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年1月至2008年1月，在本院中西医结合妇科门诊求诊的88不孕症病例,其中原发性不孕30例,继发性不孕58例。就诊后进行妇科检查，并作子宫输卵管通液造影、性激素测定，以及抗精子抗体、抗子宫内膜抗体及支原体、衣原体测定，进行3个周期的卵泡超声跟踪检查(无周期者以孕激素撤退性出血为准)，全部病例均为排卵障碍性不孕。
1.2 方法
采用东芝Aplio-80及Phlips彩色超声诊断仪，阴道探头频率为5.0～7.5MHz。被检者取卧位，膀胱排空后将套有避孕套的阴道探头放入阴道，多切面扫查，排除子宫卵巢疾病。88例患者以中医理论为基础，根据卵泡发育周期采用中药人工周期、卵泡期（月经第5～11天）以促卵泡汤加减。促卵泡汤药物组成：熟地、当归、首乌、菟丝子、肉苁蓉等。排卵期（第12～15天）促排卵汤：当归、红花、丹参、赤芍、紫河车、香附等；黄体期（第16～25天）以促黄体汤加减，药物组成有当归、熟地、白术、龟甲、川断、淮山、仙茅、肉苁蓉等；月经期以少腹逐瘀汤加减。同时用西药配合治疗，月经第5天口服克罗米酚50～100mg，1次/d，连服5d，月经第9天开始监测卵泡1次，记录卵泡大小、数目、彩色血流情况［1］，隔天1次，直至卵泡直径达15mm，每天监测1次。卵泡血流分级采用Coulam等的半定量方法，将卵泡周围出现的彩色血流进行分级：1级，1/4的彩色血流；2级，1/2的彩色血流；3级，3/4的彩色血流；4级，整个卵泡被彩色血流所围绕。血流分级越高，提示卵泡越成熟，未成熟卵泡少血流（图1，2）。连续追踪至该周期的成熟卵泡直至排出。有部分患者、第二次治疗周期内卵泡发育到一定程度便停止发育或消失，子宫直肠窝无液性暗区，此种情况在下一周期监测卵泡发育至18～20mm,肌注HCG5000-10000iu诱发排卵。
2 结果
2.1 排卵与受孕情况
治疗1～3个月，排卵44例，占治疗人数的50%；治疗3～6个月，排卵26例，占治疗人数的27%；治疗6个月～1年，排卵5例，占3%。其中31例患者相继怀孕。
2.2 卵泡血液分级
妊娠组与未妊娠组卵泡血流分级，见表1。妊娠组排卵数明显多于未妊娠组（P<0.01）。表1 妊娠组与未妊娠组排卵前卵泡血流分级比较（略）
3 讨论
凡夫妇同居2年以上未避孕而未能怀孕者，称为不孕症。其中，从未受孕者称原发性不孕，曾有生育或流产又连续2年以上不孕者，称继发性不孕症。造成不孕的原因，有男方因素(性功能障碍，精液异常等)，但以女方因素为主［2］，包括排卵障碍，以及输卵管、子宫、子宫颈因素等。其中排卵障碍，系各种因素引起卵巢功能紊乱导致的无排卵。我国育龄妇女不孕症的发生率约为10%，排卵障碍引起的不孕症占25%［3］。
卵泡发育异常的超声表现有以下4种。（1）无卵泡周期：在连续的超声监测中，卵巢内未探及明显卵泡回声，其直径<10mm，此种情况考虑可能与先天卵巢功能不全或萎缩有关。（2）小卵泡周期：在卵泡监测过程中，部分不孕症患者的卵泡模糊不清，壁不光滑，生长速度缓慢，常发育至直径10～15mm即开始萎缩，而不能排卵或提前破例。（3）卵泡过度发育：这类患者卵泡在月经周期9～10d即可达18mm以上，以后在短时间内迅速增大，到排卵前直径可达30mm，部分患者常伴有下腹坠痛，盆腔积液等症状。（4）卵泡黄素化：这类患者卵泡生长速度过快，且持续生长，卵泡在预测排卵的时间不能排出，且渐增大，直径常>30mm，内张力高，有时可持续到下次来潮前后消失，或逐渐转为低回声、强回声后消失。以上4种卵泡发育异常的超声表现有助于临床对排卵障碍的诊断。成熟卵泡随着排卵日的临近，卵泡直径平均达20mm［4］，形态饱满，卵泡周围的血流越来越丰富［5］，妊娠组排卵前1d几乎达3～4级。本资料显示未妊娠组血流明显少于妊娠组，经轶和检验两组间前2d及前1d卵泡血流分级差异均有统计学意义（P<0.05）。
经阴道彩超因探头频率高，紧贴宫颈，使盆腔脏器处于近场区，图像更清晰，可进行卵泡生长、发育、成熟过程全部形态学及血流情况监测，对监测药物疗效起着至关重要的作用［1］。经阴道彩色多普勒超声不仅可准确预测排卵日期掌握受孕机会，而且在卵泡黄素化不破裂综合征和多发性成熟性卵泡黄素化所至的不孕症的诊断和治疗上发挥不可替代的作用。
卵泡期用补肾养阴药，能促进卵泡发育；排卵期用活血化瘀药调节血液循环可使成熟卵子突破卵泡表面而排出；黄体期加入补肾助阳药可使雌激素水平上升，有助于受孕。
克罗米酚虽有较高的排卵率，因同时具有抗雌激素和弱化雌激素的作用，受孕率并不理想，与中药人工周期合用，旨在通过益肾补血作用，协助克罗米酚激发卵泡发育，并克服克罗米酚引起的宫颈黏液变稠的缺点，使黄体功能健全，黄体期延长，故本组患者排卵率、受孕率较高。
综上所述，经阴道超声检查帮助临床在治疗中选择有效的药物剂量、准确预测排卵时间、指导患者掌握受孕机会减少治疗不孕症中的盲目性。
【参考文献】
1 陆海娟,马瑞分,等.经阴道彩超监测评价中西医结合治疗不孕症的疗效.浙江临床医学,2007，9(5):702～703.
2 姚珊瑚.中西医结合治疗输卵管阻塞性不孕40例分析.浙江临床医学,2007，9(3):346.
3 乐杰主编.不孕症.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.381.
4 钱蕴秋编.排卵的超声观察.临床超声诊断学.第5版.北京：人民军医出版社，1996.309.
5 裴红,姜宏,倪丰,等.经阴道彩色多普勒超声在辅助人工助孕技术中的应用价值.中华超声影像学杂志，2008,11:1012～1013.
