中老年脑功能障碍股骨颈骨折的髋关节置换

 作者：胡波，涂洪波，孙红振，杜全印，吴思宇，王爱民

【摘要】 　　目的 探讨中老年伴有脑功能障碍的股骨颈骨折患者行人工髋关节置换治疗的疗效。方法回顾分析本科于2000年1月～2008年12月收治的伴有脑功能障碍的股骨颈骨折行人工髋关节置换手术治疗的43例临床资料。结果 本组有38例在术后3～21天扶拐下地活动，平均8天，有5例在住院期间未能恢复下地活动；术后1例死亡,3例髋关节假体在术后4周内脱位，2例出现假体周围骨折。本组病例有20例得到随访，随访时间为6个月～6年，平均2年7个月，术后2～6个月患肢功能逐渐恢复至近似于术前的功能状态。结论 伴有脑功能障碍的股骨颈骨折患者行人工髋关节置换是可行的，是恢复髋关节功能、减少卧床并发症的较好治疗方法；但其并发症、不满意度、死亡发生率均比一般人群要高，髋关节的功能会随着患者脑功能障碍的进展而逐渐减退，临床治疗上应作好充分评诂。

【关键词】 脑功能障碍；股骨颈骨折；髋关节置换

　　 【Abstract】 ob[x]jective To discuss the effect of hip arthroplasty in treating middleaged and elderly patients with cerebral dysfunction and femoral neck fracture.Methods The data of 43 patients treated in our department from Jan.2000 to Dec.2008 were retrospectively analyzed.The patients suffered from cerebral dysfunction and femoral neck fracture were treated with hip arthroplasty.Results Totally 38 patients walked with crutches 321 days postoperatively,averaging 8 days;5 patients couldnt walk during hospitalization.There were 3 dislocations within 4 weeks postoperatively,2 periprothesis fractures,and 1 death.Twenty patients were followed up,with the followup of 6 months to 6 years,averaging 2 years and 7 months.The function of the affected limbs recovered approximately to the level preoperatively,decreased in the later stage due to the cerebral dysfunction progress.Conclusion Hip arthroplasty for treating middleaged and elderly patients with cerebral dysfunction and femoral neck fracture is feasible which is a good therapy to restore hip function,decrease complications due to long bed time.The rates of complications,unsatisfaction and death are high,so it must be thoroughly assessed before clinical treatment.

　　【Key words】cerebral dysfunction;femoral neck fracture;total hip replacement

　　随着人口老龄化的增加，脑功能障碍患者逐渐增多，常伴有严重的骨质疏松，髋部轻微外伤易造成股骨颈骨折。采用传统牵引或内固定方法治疗，患者需较长时间的卧床制动，增加患者卧床并发症、骨折不愈合及股骨头坏死的发生机会。我科在2000年1月～2008年12月对能耐受手术治疗的43例此类患者采用人工髋关节置换手术治疗，达到早期恢复髋关节功能、缩短下地时间、减少后期并发症发生的较好临床疗效，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料　

　　本组43例，男性26例，女性17例；年龄50～86岁，平均68.5岁。其中脑血管意外偏瘫侧肢体23例，脑血管意外非偏瘫侧肢体3例，帕金森病12例，老年性痴呆5例；脑功能障碍时间6个月～23年，平均13.5年；伤后至入院时间1～145天，平均54天。伴发高血压病30例，心脏疾病27例，慢性支气管炎伴肺气肿15例，糖尿病13例，肺部感染5例，骶尾部压疮2例，下肢深静脉血栓3例。

　　2 围手术期处理与手术方法

　　患者入院后采用半坐卧位，患肢自然无痛位放置。处理原发疾病,对患者全身状况进行评估；行心理辅助治疗，恢复患者治愈信心；双下肢彩色多普勒超声检查，对术前发现的3例下肢深静脉血栓形成患者放置下腔静脉滤网；入院至手术时间3～10天，平均6天。

　　43例均采用髋关节后外侧切口入路；根据患者手术耐受情况采用全髋关节置换术治疗27例，双极人工股骨头置换术治疗16例；根据术中骨质情况采用骨水泥型人工关节假体24例，非骨水泥型人工关节假体19例。有3例帕金森病患者髋关节屈曲和内收挛缩明显，同时施行髂腰肌、内收肌松解或止点切断术；术中用高强度缝线修复切开的髋关节囊及外旋肌群，重建髋关节的早期稳定性。

　　术后尽早恢复半坐卧位。常规抗感染及原发病的治疗。麻醉失效后进行下肢肌肉等长收缩、髋关节主动及被动活动，运用下肢动静脉泵及低分子肝素预防深静脉血栓。

　　结果

　　本组病例住院12～32天，平均25天。有38例在术后3～21天扶拐下地，平均8天；有5例因全身情况较差及肌力低下在住院期间未能恢复下地功能，但减少了患者的疼痛及提高了护理质量。有1例脑血管意外后遗症患者术后5天因肺栓塞死亡；术后发生肺部感染5例，高血压8例，尿路感染3例，急性心衰1例，下肢深静脉血栓形成1例；3例在术后4周内因翻身活动或搬动不当而出现髋关节假体脱位，在麻醉下闭合复位后经牵引制动未再复发；有2例术后因再次跌倒致髋关节假体周围骨折，经再次手术内固定治疗骨折愈合，恢复下地功能；术后有20例得到6个月～6年的门诊随访，平均随访时间为2年7个月，20例髋关节功能在术后2～4.5个月（平均3个月）恢复至近似于术前的状态，但髋关节功能随脑功能障碍的进展而逐渐减退，随访中无髋关节假体松动、脱位、髋臼磨损、髋关节周围异位骨化的发生。根据Harris髋关节功能评分进行术后的评分,结果为优(90～100分)11例,良(80～89分)24例,尚可(70～79分)6例,差(<70分)2例 。讨 论

　　随着人口老龄化，由于脑的结构和（或）生理损害造成的脑功能障碍患者逐渐增加，常遗留有认知、情感、神经肌肉功能障碍等严重的后遗症状，因活动量减少或长期卧床出现严重的骨质疏松，轻微外伤易造成股骨颈骨折。该类患者除有脑功能障碍的症状外，常伴有较多的基础疾病，同时其生理功能退化、自身储备能力和代偿功能低下，治疗方案的选择常是一较大的临床难题。采用非手术方式治疗，无疑是减少治疗风险的佳方式，但非手术治疗所产生的长期卧床并发症是导致该类患者死亡的重要原因, 同时会面对骨不连、股骨头坏死的发生。目前股骨颈骨折手术治疗已得到大家的共识，积极手术治疗是提高患者生存质量的保证［1］。在青年人群中股骨颈骨折的治疗采用内固定或髋关节置换治疗存在较多争议，对于中老年患者应选择一种创伤小、手术时间短、术后可以早期下床活动、同时避免骨折端不连接和股骨头坏死的治疗方法，人工髋关节置换术较内固定术更具备这些优点，即使伤前为偏瘫、活动能力差、生活不能自理的患者, 手术治疗也有利于恢复患者原有的功能，对缩短住院时间、减少并发症有积极的作用［2-3］。本组有5例因全身情况较差及肌力低下在住院期间未能恢复下地功能，但减少了患者的疼痛及提高了护理质量。笔者认为对于全身情况较好、能耐受手术治疗的此类患者，只要术前充分准备，在基础疾病得到控制后采用髋关节置换术治疗是安全可行的。

脑功能障碍患者常合并有心、肺及内分泌等多系统内科疾病，术前需对合并症进行处理，在短时间内多学科协作处理控制血压、血糖、改善心肺功能，维持内环境的稳定，对全身状况及手术耐受性进行评估，使患者全身情况处在相对稳定状态，是手术治疗成功的关键。同时常伴有认知、情感、言语功能障碍等后遗症状，配合能力差，对治疗缺乏信心，临床上常产生恐惧、忧虑、悲观、甚至绝望的心理，进行必要的心理治疗已是重要步骤。高龄、偏瘫及手术创伤打击，使此类患者成为下肢深静脉血栓或肺栓塞形成的高危人群，是临床死亡的主要原因。术前及术后下肢静脉超声多普勒排查，能早期无创地发现深静脉血栓；术后运用低分子肝素，使用下肢动、静脉泵进行肢体的主动及被动活动，能有效地减少下肢深静脉血栓的形成［4］；有血栓形成者，安放下腔静脉滤网是防止肺栓塞发生的有效方法［5］。在本组病例中有3例在术前、1例在术后发现深静脉血栓，安放了下腔静脉滤网及对症治疗后顺利恢复出院；有1例脑血管意外后遗症患者术后未能及时发现下肢深静脉血栓，在术后5天因血栓脱落致肺栓塞死亡。

　　虽然全髋关节置换术后无髋臼磨损的发生,但全髋关节置换对患者的创伤大,术中出血较多,手术时间延长,术后髋痛的发生率较高,影响手术效果［6］。该类患者术后活动量不大，股骨头对髋臼的磨损较正常人小，在临床观察中双极人工股骨头置换可达到良好的临床疗效,对于全身情况较差、不能耐受较长时间手术治疗的患者尽量选用双极人工股骨头置换，减少手术创伤。该类患者骨代谢异常和废用性骨质疏松程度相对来说更加严重,骨组织很难长到假体的多孔层而达到生物学固定的效果，骨水泥型假体更有助于达到术后即刻稳定，通过骨水泥填充使骨水泥侵入骨小梁,增加假体与髓腔的匹配,允许患者术后早期负重而不必担心假体的松动和下沉［7］。在本组病例中，根据术中患者全身情况有19例行了双极人工股骨头置换术，根据术中骨质情况有24例选择了骨水泥型假体，术后的随访中，两种手术方式的髋关节功能无显著差异性。

　　髋关节置换术后如何维持髋关节的稳定性是恢复髋关节功能的保障。脑功能障碍患者常存在肢体神经肌肉功能障碍，同时其配合能力及肢体协调性低下，Fackler和Poss［8］报道22%的此类患者在术后发生髋关节假体脱位, 并且75%的患者为复发性脱位。软组织失平衡及术后不按照医嘱进行功能锻炼是导致本类患者术后脱位的主要原因［9-10］，即使假体安放在“安全范围”之内，若髋周软组织松弛、张力失衡，仍容易发生脱位。如何获得及维持此类患者髋部软组织的平衡，则是减少术后早期脱位的好方法。在本组病例手术中尽量减少关节囊及外旋肌的切断，术后将髋关节囊及切断的外旋肌群用高强度的缝线固定在大粗隆上，重建髋关节囊的早期稳定性，能早期恢复髋关节功能及有效降低术后人工关节脱位的发生机会［11-12］。本组病例有部分患者术前存在髋部肌力的低下，在术中适当增加髋关节假体的紧张度来增加髋关节的包容及关节囊的张力而达到增加髋关节稳定性的作用。帕金森病患者常伴有髋关节屈曲和内收挛缩,部分严重患者会因肌张力增高或挛缩而影响术后关节活动幅度，甚至发生术后假体的脱位，术中内收肌切断对于提高此类患者髋关节活动度及预防术后脱位是有效的基本治疗方法，术后早期如果髋内收挛缩明显，则需要作髋关节的外展固定［13］，本组病例中有3例帕金森病患者术中施行了髂腰肌、内收肌止点的松解或切断术。对于术前评估脱位发生机会高的患者，采用双极人工股骨头置换可减少髋关节脱位。术后加强肢体协调性及配合能力的练习，加强髋部肌肉力量的恢复性训练，避免髋关节的内收内旋动作能有效地减少脱位的发生。在本组病例中有3例在术后4周内因翻身及搬动不当出现髋关节假体的脱位，经闭合复位制动2周后未再复发。术后髋关节假体周围骨折已是影响髋关节稳定性的常见原因，将严重影响髋关节假体的功能，在本组患者中有2例在出院后出现了假体周围的骨折，经再次骨折内固定治疗后恢复了髋关节的功能。

　　通过本组病例的分析及观察，伴有脑功能障碍股骨颈骨折患者的治疗较困难，对于全身情况较好的，在基础疾病得到控制及充分术前准备后，进行人工髋关节置换治疗是可行的，是恢复髋关节功能、减少卧床并发症的较理想治疗方法。但在临床观察及随访中，髋关节功能随脑功能障碍的进展而逐渐减退，后期不满意结果逐渐增加，同时并发症及死亡率均比一般人群要高，在临床治疗上应作好充分评诂及准备才能进行。
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