免气囊分离器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的初步体会

【摘要】 目的：探讨免气囊分离器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal repair,TEP）的可行性、手术技巧和临床经验。方法：2005年6月至2007年5月为21例患者(23侧）行腹股沟疝免气囊分离器TEP，其中斜疝21侧，直疝、股疝各1侧。结果：所有患者均顺利完成手术，平均手术时间70min，术中平均出血16ml，术后平均住院5d。发生腹壁下血管游离5例次，腹壁气肿5例次，血肿或血清肿4例次，腹膜破损与神经感觉异常各3例次，膀胱损伤1例次。随访2～24个月，无复发。结论：免气囊分离器TEP安全可行，手术难点是正确分离腹膜外置入网片的腔隙。

【关键词】 腹腔镜检查 腹股沟 完全腹膜外径路 免气囊分离器 疝修补术


　　The initial experience of totally extraperitoneal repair of inguinal hernia without using a dissection balloon:with a report of 21 cases
　　【Abstract】 Ｏbjective:To explore the feasibility,operative skills and the experience of totally extraperitoneal repair(TEP) of inguinal hernia without using a dissection balloon.Methods:During June 2005 to May 2007,21 patients were performed 23 totally laparoscopic extraperitoneal hernia repairs for inguinal hernia without employing a dissection balloon,including 21 indirect inguinal hernia,1 direct inguinal hernia and 1 femoral hernia operations.Results:All patients were performed the operation successfully. The mean operating duration was 70min,the mean operative blood loss was 16ml,the mean postoperative hospital stay was 5 days.The epigastric vessels was torn off by avulsion in 5 cases,the emphysema in abdominal wall was formed in 5 cases,the hematoma or seroma appeared in 4 cases,the peritoneal laceration and the abnormal sense of nerve occurred in 3 cases,and one case had bladder injury.The patients were followed up for 2～24 months,no recurrence occurred.Conclusions:TEP without using dissection balloon is safe and feasible. The key process is that the extraperitoneal space must be separated accurately in order to lay the mesh.

　　【Key words】 Laparoscopy;Hernia,inguinal;Totally extraperitoneal approach; No dissection balloon; Herniorrhaphy

　　完全腹膜外腹腔镜疝修补术（totally extraperitoneal repair，TEP）是腹腔镜下腹股沟疝修补术的术式［1］，但TEP常规术式需使用昂贵的气囊分离器，限制了TEP的推广应用［2］。 2005年6月至2007年5月我院使用常规腹腔镜手术器械，探索免气囊分离器的TEP手术方法，完成了21例、23侧腹股沟疝TEP术，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组共21例、23侧， 男20例，女1例。25～78岁，平均57岁。双侧疝2例，直疝1例，股疝1例。斜疝中I型2侧，II型13侧，III型4侧，IV型2侧。

　　1.2 手术方法 采用气管插管全麻。术前插尿管。术者和助手立于患者健侧。患者取仰卧位，头低足高15°～30°，稍向健侧倾斜，脐缘下偏患侧做2.5cm弧形切口，切开患侧腹直肌前鞘，钝性撑开腹直肌达后鞘表面，沿此平面以手指向前推开腹直肌，分别向耻骨结节方向和患侧髂窝方向充分游离，再用30°腹腔镜镜端斜面向下伸入此腔，向上述两个方向分离，内抵耻骨结节，外抵髂前上棘，中间部分即腹股沟韧带中内1/3分点与脐连线的腹壁下血管体表投影区暂不分离。置入10mm Trocar，与Trocar后方缝合切口1～2针，以防漏气，接气腹机注气，注气压力8～14mm Hg,置入腹腔镜。另于脐耻连线上1/3分点处、患侧脐孔旁6～8cm处各穿刺 Trocar。直视下进一步分离腹膜外腔，清晰显露耻骨结节、Cooper 韧带、髂耻束、腹壁下血管；游离疝囊后，显示输精管、精索血管、腰大肌并见其上走行的生殖股神经，使此腔前侧体壁化，置入10cm×15cm网片，以耻骨肌孔为中心展平，内侧角置于Cooper韧带内侧，外侧角贴腰大肌表面，缓慢放气，使网片与腹壁无皱褶贴合，无需固定。双侧疝完成一侧后，术者转向对侧，脐耻连线中上1/3分点处切口可利用，同法完成另一侧手术。

　　2 结果

　　全组21例患者施行23侧TEP，手术均获成功，无中转手术。有同侧阑尾炎开放手术史2例，前列腺汽化电切手术史2例（其中1例行耻骨上膀胱造瘘术），同侧精索囊肿手术史1例。单侧手术时间45～105min，平均70min，双侧者未统计。术中出血平均16ml。术后平均住院5d。主要并发症为：腹壁下血管游离、腹壁气肿各5例次（21.73%），血肿或血清肿4例次（17.39%），出现腹膜破损和术后神经感觉异常各3例次（13.04%），膀胱损伤1例次（4.34%）。术后均以盐袋压迫术侧腹股沟区12h，6h后进半流质饮食，术后24h可下床活动。腹壁气肿术后8～48h消失，血肿或血清肿经2～4次抽吸后消失，神经感觉异常于2～4周后消失。膀胱损伤1例，原有前列腺汽化电切耻骨上膀胱造瘘病史，术中无损伤，术后从Trocar切口渗尿，经保留导尿1周治愈。术中腹壁下血管游离者均从内环口处钛夹钳闭血管后离断处理。随访全部患者2～24个月无复发。

3 讨论

　　通常使用气囊分离器分离腹膜外间隙，方便快捷，但价格昂贵，限制了TEP的广泛开展。国内外均有免气囊分离器TEP手术的方法［3，4］，但均需将腹腔镜先进入腹腔协助分离腹膜外腔，不是真正意义上的完全腹膜外修补术。通过我们的探索和复习有关解剖学文献［5］，我们体会到，耻骨后Retzius间隙（内侧间隙），腹股沟区Boglos间隙（外侧间隙）是TEP术能置入网片修补的基础；腹壁下血管是这两个间隙的分界，位于腹横筋膜的前后两层结构中间。所以，分离连通Retzius间隙和Boglos间隙，不损伤腹壁下血管成为TEP术成功的关键。操作要点是：偏脐切口，腹直肌后鞘前手指钝性分离突破，内外间隙结合。即在脐缘偏患侧做2.5cm切口，切开患者腹直肌前鞘，撑开腹直肌达后鞘表面，沿此平面用手指充分分离，向前推开腹直肌，向耻骨结节、髂窝两个方向可轻松突破腹横筋膜后层达内、外间隙区，在此过程中暂不分离内、外间隙交界的腹壁下血管体表投影区，以免造成腹壁下血管游离和出血。置入腹腔镜后，再在内外两间隙直视下分离腹壁下血管与腹横筋膜深层粘连，连通内外间隙，并进一步扩大腹膜外间隙。

　　直疝及股疝疝囊较易分离，分离斜疝疝囊有时较困难，因内环部疝囊，内侧有输精管，外侧有精索血管相伴，游离疝囊时，双钳配合边向外上方牵引边切开精索内筋膜，容易找到其下方白色的疝囊。

　　术中游离腹壁下血管可致操作困难和术后血肿，要妥善处理，除遵循从内、外直视下向中间游离腹膜外腔避免血管游离外，如发生游离可从内环口部用钛夹钳闭切断。此外，要观察整个游离段血管有无破损出血，如有出血要妥善止血。腹壁气肿多在术后8～48h自行消失。腹膜破损小于1cm时不需处理，否则要以细的可吸收线缝合修补，以防术后肠管与补片粘连。

　　预防血肿或血清肿在于术中止血。术中常见的出血原因有腹壁下血管游离损伤出血，尤其是头侧段出血未发现；以及Cooper韧带外上方腹壁下血管耻骨支损伤出血，Boglos间隙经腹股沟韧带前壁的旋髂深血管分支损伤出血。我们发现，血肿或血清肿与术后神经感觉异常有关，可能是血肿或随后形成的疤痕对生殖股神经的刺激有关。发生血肿或血清肿经B超定位后反复穿刺抽吸可治愈。

　　膀胱损伤不多见，本组发生1例，系有前列腺汽化电切耻骨上膀胱造瘘术病史，原因是原手术破坏了脐膀胱筋膜，致使解剖层次不清，导致分离Retzius间隙时损伤，提示有前列腺手术、膀胱造瘘术病史者施行TEP时要格外小心。

　　腹腔镜腹股沟疝修补术的复发率在所有疝修补术式中是低的，Felix等［6］所做的多中心研究，涉及10 053例次腹腔镜疝修补术，平均随访36个月，经腹腔腹膜前网片修补术和TEP术总复发率为0.4%。而TEP术因不干扰腹腔，相关并发症的发生率更低，因而更受青睐。本组无疝复发病例。一般认为有出血倾向，有同侧下腹手术史、放射治疗史、前列腺手术史，不能耐受插管全麻的患者以及难复疝、嵌顿疝患者应列为手术禁忌。



【参考文献】
　　［1］ 李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择［J］.中国实用外科杂志，2006，26（11）：824826.

　　［2］ 王存川，陈鋆，胡友主，等.完全腹膜外腹腔镜疝修补术16例报告［J］.中国微创外科杂志，2002，2（6）：404405.

　　［3］ 郭仁宣，苏东明，主译.腹外疝外科治疗［M］.沈阳：辽宁科技出版社，2003：430437.

　　［4］ 刘嘉林，周汉新，余小舫，等.免气囊分离器全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（附44例报告）［J］.外科理论与实践，2005，10（2）：129132.

　　［5］ Alfredo MorenoEgea,Jose Antonio Torralba Martinez,Enrique Girela, et al.Anatomical and surgical study of totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty［J］.Med Sci Monit,2005,11(3):127131.