数字减影脑血管造影技术在脑血管病诊断中的应用

【摘要】 目的 探讨数字减影脑血管造影术（DSA）在脑血管病诊断中的应用价值。方法 回顾性分析65例不同脑血管病的DSA阳性检出率、安全性及临床特点。结果 所有受检者无一例发生性神经功能缺损。总DSA阳性检出率高达75.4%,其中缺血性脑血管病阳性率高为80.5% （29/36）,主要血管病变为脑动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,颅外段受累多见。其次原发性脑室出血80%（4/5），脑叶出血68.75%（11/16），蛛网膜下腔出血62.5% （5/8）。结论 规范化操作可充分保障DSA检查的安全性。慎重筛查DSA纳入病例可提高DSA的阳性。

【关键词】 数字减影脑血管造影术；脑血管病；诊断

目前作为技术要求较高的经典数字减影脑血管造影术（DSA）仍然被认为是脑血管病诊断的金标准［1］,我院神经科自2007年2月至2009年5月对65例经过神经影像学及血管超声等非侵袭性检查筛查的患者进行DSA检查,现就结果的阳性率及安全性报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例均为天水市人民医院神经科2007年2月至2009年5月的住院患者,其中男42例,女23例,年龄7～69岁,平均（53.6±13.2）岁。临床确诊脑梗死8例,短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）18例,蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）8例,脑叶出血16例,原发性脑室出血5例。

1.2 选择患者 所有病例均经过常规检查，排除肝肾功能异常、凝血功能异常、甲状腺功能异常；并经过术前皮试无造影剂过敏。缺血性脑血管病的患者均经过头颅CT、MRI确诊,且经过颈动脉彩超、MRA筛查明确有颅内、外脑动脉狭窄或闭塞;影像学检查显示导致脑梗死或发作TIA的责任血管有不稳定斑块或软斑存在,且患者可能存在致斑块脱落或血流动力学性颅内动脉末梢低灌注的情况。出血性脑血管病均经过脑CT、MRI或腰穿确诊。

1.3 检查方法 采用Simens，integrin C2000全数字单臂C-DSA造影设备及Seldinger技术,经一侧股动脉穿刺置入5F导管鞘,用5F猪尾巴导管在超滑泥鳅导丝导引下行主动脉造影；4F或5F Hunter或单弯椎动脉造影管，必要时用simen 2导管行双侧颈总动脉、颈内动脉和锁骨下动脉、双侧椎动脉进行造影,造影剂为碘普罗胺。术中对怀疑病变血管多角度投照，佳展示病变。术后分别对造影图像进行动态及静态全面分析。对动脉粥样硬化性血管狭窄的测定按北美NASCET标准计算［2］。

2 结果

2.1 DSA检查阳性结果 65例患者的DSA阳性检出率很高为75.4%,其中缺血性脑血管病阳性率高为80.5%（29/36）,症状性狭窄8例，非症状性狭窄21例，代偿良好者26例，代偿不全3例。其次原发性脑室出血80%，检出Moyamoya病3例，动静脉畸形1例。脑叶出血68.75%（11/16），其中动静脉畸形8例，肿瘤破裂出血1例，海绵状血管瘤2例，蛛网膜下腔出血62.5%（5/8），4例为颅内动脉瘤，1例为Moyamoya病。缺血性狭窄或闭塞,以颅外段受累多,在前循环以颈总动脉分叉处和（或）颈内动脉起始部病变为主,在后循环则以椎动脉起始多见;颅内狭窄以大脑中动脉M1段狭窄为主。

2.2 DSA检查安全性 所检65例患者仅1例发生术中短暂性血管痉挛,2例有穿刺点皮下淤血，予以及时的处理均得到了改善,无一例死亡及性神经功能缺损。

3 讨论

我们对2例症状性颈动脉狭窄且代偿不良病例行颈内动脉支架成形术，3例动脉瘤患者实施介入手术治疗,2例行手术夹闭，术后疗效显著。65例DSA检查无一例发生性神经功能缺损的情况。显示该项检查已具有较高的安全性。由于该检查对操作人员的各方面要求也极其严格,在相对基层的医院尚不能成为常规检查手段,且术中可出现栓塞事件、血管破裂出血、血管壁损伤、诱发血管痉挛等严重并发症,加之造影剂的肾毒性，常出现许多医师不愿或不敢或患者拒绝接受此检查的情况。DSA在目前仍是脑血管病诊断的金标准，在动脉瘤、动静脉畸形、颈动脉狭窄介入或手术治疗中起着不可替代的作用。在规避风险做到确保DSA的高度安全性方面我们的体会是:（1）尽可能严格掌握DSA的适应证及排除标准。（2）进行DSA检查的操作人员应事先经过DSA全程操作的相关培训。（3）术中术后持续的心电监护及细致全面的护理观察配合可尽早并及时处理可能发生的并发症。（4）术中选择合适的导管可增加诊断性造影的安全性。对于有创性的检查手段在确保其安全性的同时,严格控制适应证，可大大提高检查的阳性率。（5）对于临床无创性检测手段筛查不能排除颅内血管病变的病例可考虑进一步的DSA检查以免漏诊、贻误治疗。经MRA筛查疑为颅内血管病变后行DSA检查均为阴性结果,考虑与筛查时阅读MRA结果的经验不足及病例数太少有关。（6）对于缺血性脑血管病患者要提高DSA阳性检出率及准确性,术前予以无创的、快捷的、操作简易可行的TCD、颈动脉彩色超声、头颅影像学检查（CT/MRI/MRA）作为重要脑动脉粥样硬化狭窄或闭塞等病变的筛查手段是十分必要的,尤其对于老年且具有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟饮酒史或既往卒中史等多种脑血管危险因素的脑梗死或TIA的患者,术前行主动脉弓CTA或MRA有助于明确主动脉弓的类型，主动脉弓有无易损斑块，提高主动脉弓部导管操作的安全性。（7）对于临床确认为SAH者,我们认为应特别注意多体位投照,有助于提高DSA阳性发现。（8）拔出动脉鞘时压迫止血一定要，穿刺点压迫15 min，沙袋压迫4 h，加压包扎24 h，防止穿刺点并发症的出现［3］。

DSA虽为诊断脑血管病变的金标准,但由于其创伤性和费用高,尚不能成为常规检查手段。TCD和CDFI可作为缺血性脑血管病介入诊断治疗前、后重要的普查筛选手段。因此,对于男性40岁以上的患者,尤其有长期吸烟史、高血压、酗酒、糖尿病等动脉硬化危险因素者,应定期进行体格检查,常规做颈动脉超声、TCD等检查,以对颅内外血管病变进行初步筛查。一旦出现TIA,及时就医,必要时行全脑血管造影。目前,颈动脉内膜剥脱术［4］、血管内支架成形术［5］、颅内-外血管搭桥术及药物治疗的进展,已能大大减少或延缓完全性卒中的发生从而改善了预后。

【参考文献】
1 Anne G,Osborn.李松年（译）.脑血管造影诊断学,第2版.北京:中国医药科技出版社,2001，441-442.

2 Netuka D,Benes V,Mandys V,et al.Accuracy of angling repay and Doppler tultrasonography in the detection of carotid steno sis:histopathology logical study of 123 cases.Acta Neurochir（Wien）,2006,148（5）:511-520.

3 余翔,高小平,梁辉.数字减影全脑血管造影175例分析.医学临床研究,2005,22（8）:1178-1179.

4 ［No authors listed］.MRC European Carotid Surgery Trial interim results for symptomatic patients with severe（70%～99% ） or with mild （0～29% ） carotid stenos is European Carotid Surgery Tsarists.Collaborative Group.Lancet,1991,25:1235-1243.

5 缪中荣,凌锋,李慎茂,等.经皮血管支架术在颅内血管疾病的初步应用.中华外科杂志,2002,40:886-889.