支气管内膜结核的纤维支气管镜检查分析

【摘要】 目的：探讨纤维支气管镜检查对支气管内膜结核的诊断价值。方法：对 69 例经纤维支气管镜检查的支气管内 膜结核病例的临床资料和纤支镜检查结果进行回顾性分析。结果：支气管内膜结核多见于 20~40 岁，男:女=1:2.14，主要临床症状有咳嗽、咳痰、低热、局限性喘鸣、咯血。镜下表现为充血水肿、干酪样坏死、管腔狭窄、溃疡肉芽 等。灌洗检液和刷检及活检的诊断阳性率分别为 91.30％ 和 34.29%。结论：纤支镜检查对支气管内膜结核诊断具有诊断价值。

【关键词】 支气管内膜结核；纤维支气管镜

〔Abstract〕 ob[x]jective To evaluate the diagnostic value of fibrobronchoseopy for endobronchial tuberculosis. Methods The clinical and bronchoscopic data in 69 patents with endobrochial tuberculosis were analysed retrospectively. Results Endobrochial tuberculosis commonly occured among young people (20-49 years). Male:female=1:2.14. The clinical manifestations of endobronchial tuberculosis included cough, sputum, low-grade fever, local wheezing an dhemoptysis. Under fibrobronchoscopy, congested edema, caseous necrosis and ulcer granulation were oberserved. The successful detection rates were 91.30% for brush biopsy and bronchoalvelar lavage liquid examination and 34.29% for biopsy. Conclusion Fibrobronchoscopy is effective for diagnose of endobronchial tuberculosis.

〔Key Words〕 Endobronchial tuberculosis; Fibrobronchoscopy

2001 年 1 月-2006 年 12 月 6 年间我院共作纤维支气管镜 1 920 次，其中通过纤维支气管镜检查后诊断支气管内膜结核 69 例，现对 69 例支气管内膜结核纤维支气管镜检查结果及临床分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集经纤维支气管镜检查后确诊为支气管内膜结核的病例 69 例，男性 22 例，女性 47 例，男女之比 1:2.14。年龄 17~85 岁，平均年龄（32.30±6.96）岁，20 岁以下 4 例（男 0 例，女 4 例），占 5.80%；21~40 岁 53 例（男 16 例，女 37 例），占 76.81%；40 岁以上 12 例（男 6 例，女 6 例）占 17.39%。

1.2 症状与体征 病程 7 d 至 5 个月不等。咳嗽咳痰 62 例，胸闷 7 例，喘鸣 7 例，低热 10 例，痰中带血 4 例，胸部不适感 5 例，消瘦 3 例，盗汗 5 例。肺部无异常体征 33 例，呼吸音粗糙 27 例，两下肺散在湿罗音 6 例，双肺哮鸣音 8 例。

1.3 X 线表现 肺部渗出影 17 例，肺块状影 6 例，肺不张 3 例，胸腔积液 5 例，双肺纹理增多 10 例，肺部 X 线检查正常 28 例。

1.4 诊断情况 在行纤维支气管镜检查前，8 例诊断为支气管哮喘，其中有 5 例支气管激发实验阳性，13 例诊断为支气管炎，17 例肺炎，3 例肺癌，8 例肺结核，6 例怀疑支气管内膜结核，14 例为咳嗽查因。

1.5 检查方法 患者去枕平卧，采用富士 250S 型光导纤维支气管镜、活检钳、毛刷等配件， 术前禁食禁饮 4 h 以上，用 2% 利多卡因表面麻醉，经鼻插入纤支镜，对鼻、咽、气管隆突和左右各级支气管全面窥视，镜下直视气管、支气管内膜外观，直视下对刷检及肺泡灌洗涂片找结核分枝杆菌，病变部位活检送病理。

支气管内膜结核诊断标准：痰涂片、刷检或灌洗液涂片作抗酸菌染色阳性。病理组织学检查证实支气管内膜呈结核改变。

2 结 果

2.1 病变部位 本组 69 例中双侧支气管受累 6 例（25%），单侧支气管树受累 63 例（75%），受累部位共 116 例次，其中气管 16 例次，左侧 59 例次，右侧 40 例次，分布如下：左主支气管 15 例次，左上叶 22 例次，左下叶 12 例次，右主支气管 3 例次，右上叶 9 例次，右中叶 18 例次，右下叶 10 例次。

2.2 镜下所见 纤维支气管镜下所见气管、支气管管壁充血、水肿，管腔内充填大量干酪样坏死组织，表面粗糙不平，附以灰白色坏死组织，黏膜肉芽增生、溃疡、管腔狭窄、闭塞。据支气管内膜结核的分型方法[1]分为 4 型，69 例支气管内膜结核的类型及例数为：炎症浸润型 10 例（14.49%），溃疡型（干酪坏死型）22 例（31.89%），增殖型 14 例（20.29%），狭窄闭塞型 21 例（30.43%），大致正常者 2 例（2.90%）。

2.3 活检、刷检或灌洗液及痰标本找抗酸杆菌检查结果 见表 1。

3 讨 论

支气管内膜结核早由英国医生 Richard Morton 1694 年描述[2]，又称支气管结核，是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病，病理表现有黏膜或黏膜下层的结核浸润、溃疡、肉芽组织形成、纤维增生、瘢痕狭窄等改变，由结核菌直接侵犯支气管黏膜所致，肌层及气管软骨也可受累，后导致管腔严重狭窄、闭塞和阻塞性肺不张。支气管内膜结核常见的感染途径是肺内病灶中结核分枝杆菌直接植入支气管黏膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管黏膜；结核分枝杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管黏膜下层，然后累及黏膜层[3]。根据本组资料的结果可以看出其好发部位为气管、主支气管、上叶支气管、右中间支气管及中叶支气管。好发年龄 20~40 岁，男女比例为 1:2.14。

支气管内膜结核的临床表现无特异性，可表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛胸闷、呼吸困难、部分伴有低热盗汗等结核中毒症状，早期不易诊断，常规抗感染治疗无效。支气管内膜结核由于黏膜水肿、充血、增殖性肉芽肿以及干酪样坏死物质等导致管腔阻塞，近端支气管引流不畅，痰液不易排出，常规痰涂片、培养难以检出结核杆菌，给支气管内膜结核的诊断带来一定困难[4]。本组资料中仅 8 例初始考虑肺结核，6 例怀疑单纯性支气管内膜结核，69 例病例都于纤维支气管镜检查后确诊，因此纤维支气管镜是诊断支气管内膜结核的重要手段。结核杆菌培养阳性是确诊标准之一，但由于所需时间长，不能用于早期诊断，通过纤维支气管镜诊断内膜结核主要依赖活检病理、刷检或灌洗液涂片找抗酸杆菌。孟要武等报道活检、刷检及灌洗液的诊断阳性率分别为 81.5%、30.4% 及 20.7%[5]，而本组资料的活检阳性率 34.29%，刷检及灌洗液的阳性率高，与余文聘的研究结果近似[6]。在纤维支气管镜检查中，要尽可能将这 3 种检验方式结合起来，以提高阳性率。

支气管内膜结核的发病率高，在发达国家也如此，发现时往往已经合并支气管狭窄至肺膨胀不全或支气管扩张。本组资料中狭窄闭塞型内膜结核占30.43%，有报道超过 90% 的支气管内膜结核合并有支气管狭窄[7]。即使在有力的抗结核化疗药物的使用下，支气管狭窄仍是支气管内膜结核常常遗留的并发症，容易误诊为支气管哮喘或肺癌，本组病例中有 8 例误诊为支气管哮喘。支气管内膜结核的确切发病机理目前还不完全明确而且不同类型的发病机理各不相同，活动性干酪样坏死型及充血水肿型较为严重，2/3 的患者会导致纤维化。肿瘤样增生型预后差，尽管给予充分的化疗仍易并发支气管狭窄。研究认为抗结核治疗可以控制感染，但是不能阻止遗留支气管狭窄，早期使用类固醇对某些类型有效，球囊扩张或支架植入对支气管狭窄是有效的治疗方法[8]。

纤维支气管镜检查是呼吸系统常用的方法之一，本组病例均通过纤维支气管镜检查确诊。支气管内膜结核好发于中青年，易并发支气管狭窄，对患者的生活质量有较大的影响，而活动性支气管内膜结核患者排结核杆菌的几率较高，因此，无论是从社会还是临床的角度去预防结核的感染及减少支气管阻塞并发症的发生，早期诊断支气管内膜结核都是很有必要的。对临床上咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、呼吸困难，低热、胸片表现不典型，或查体时可闻及双相哮鸣音，经正规抗炎治疗无效者应考虑到有支气管内膜结核存在可能，需尽早行纤维支气管镜检查以明确诊断。

【参考文献】
〔1〕中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 第 1 届全国纤维支气管镜学术会议纪要〔J〕. 中华结核和呼吸杂志, I994, 17(6):326-328

〔2〕Pierson DJ, Lakshminarayan S, Petty TL. Endobronchial tuberculosis〔J〕. Chest, 1973, 64(4):537-539

〔3〕Lee TH, Sin Fai Lam KN. Endobronchial tuberculosis simulating bronchial asthma〔J〕. Singapore Med J, 2004, 45(8):390-392

〔4〕Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis〔J〕. Chest, 2001, 117(2):385-392

〔5〕孟要武, 张丹, 易锦发, 等. 单纯性支气管内膜结核的纤维支气管镜检查分析〔J〕. 军医大学学报, 2005, 25(5):591-592

〔6〕余文聘, 容中生. 支气管内膜结核90例临床分析〔J〕, 中华结核和呼吸杂志, l999, 22(7):396-398

〔7〕Toyota E, Kobayashi N, Takahara M, et al. Clinical investigation on endobronchial tuberculosis〔J〕. Kekkaku, 1999, 74(4): 347-351

〔8〕Shim YS. Endobronchial tuberculosis〔J〕. Respirology, 1996, 1(2):95-106