鼻窦内窥镜手术围手术期的综合处理

【摘要】 目的：探讨鼻窦炎鼻内窥镜治疗的围手术期处理,提高鼻窦炎内窥镜手术的治疗效果。方法：对79例鼻窦炎患者通过系统、规范的术前准备，采用适当的手术方式和术后综合性治疗,随访1年,观察疗效。结果：79例鼻窦炎患者中治愈67例(84.8 %)，好转10例(12.7 %)，总有效率97.5 %。结论：完善的围手术期处理可减少手术并发症，保证手术的成功，提高手术的疗效。

【关键词】 鼻窦炎;围手术期;内窥镜

　慢性鼻窦炎是一种常见疾病，内窥镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的疗效取决于诸多因素，其中围手术期的正确处理和其他因素一样重要，随着内窥镜手术在我国的开展,使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果大为提高,但仍有相当一部分患者由于各种原因术后出现复发或各种并发症。本研究通过探讨鼻内镜手术围手术期的处理，以提高手术的成功率，降低并发症。

　　1 临床资料

　　选择自2006年6月至2008年10月在我院住院的慢性鼻窦炎患者79例，男42例，女37例，年龄25～69岁，平均年龄48岁。根据术前鼻腔检查及鼻窦冠位CT扫描结果，按照海口标准分型分期[1]：Ⅰ型21例，其中1期2例、2期13例、3期6例;Ⅱ型47例，其中1期7例、2期30例、3期10例;Ⅲ型11例。

　　2 围手术期处理

　　2.1 术前准备 (1)术前检查：全部患者术前行耳鼻喉科常规检查及鼻窦CT冠状位和(或)轴位扫描检查，详细询问病史，特别是常见基础疾病的病史，并了解以往和当前的治疗情况,完善术前相关辅助检查。(2)术前用药：对合并基础疾病的患者，术前请专科医师会诊，制订相关的治疗方案，所有患者术前应用布地奈德喷鼻1～3周，每日2次，常规使用广谱抗生素7 d，以减轻局部炎症，减少术中出血，口服吉诺通或沐舒坦以维护鼻黏膜粘液纤毛系统，良好的术前用药是减少术中出血的重要措施。

　　2.2 手术方法 手术采用全麻72例、局麻加强化麻醉7例，术中常规行心电监护并开放静脉通道，鼻内窥镜下用丁卡因加适量肾上腺素棉片鼻腔表面麻醉，先用电动吸切器将鼻腔多发性息肉及中鼻甲部分息肉样变组织切除，以便更好地辨认鼻腔解剖标志[2]。采用Messerklinger技术[3]切除钩突，根据患者具体病变范围开放前后组筛窦、额窦、蝶窦及扩大上颌窦自然口，术中尽量用吸切器切除窦腔息肉及吸净窦内粘脓，尽量保留正常黏膜。伴鼻中隔偏曲,尤其是高位偏曲影响窦口鼻道复合体引流者同时行鼻中隔矫正术，伴中鼻甲肥厚或息肉样变及泡性中鼻甲者行中鼻甲成形术，术中纸样板损伤1例，表现为眼睑淤血，1周后眼睑淤血消失，术后用止血高膨胀海绵填塞鼻腔，未发生1例鼻腔术后出血。

　　2.3 手术后处理 术后静脉滴注抗生素7～10 d，伴鼻息肉患者口服强的松并逐渐减量，术后第2天取出鼻腔填塞物，1周内每日吸出鼻腔分泌物，并用含抗生素及激素的生理盐水行鼻腔冲洗及布地奈德喷鼻。每天2～3次，术后继续应用吉诺通或者沐舒坦，术后1个月每7～10 d行鼻内窥镜检查，并行鼻腔清理1次，判断正常愈合和病理改变,保护新生黏膜上皮。术后2～6个月每15～20 d行鼻内窥镜下鼻腔清理1次，直至术腔上皮化。术后随访1年。

　　3 结果

　　术后随访1年，79例鼻窦炎患者中治愈67例(84.8 %)，好转10例(12.7 %)，总有效率97.5 %。其中Ⅰ型21例，治愈19例(90.5 %)，好转2例(9.5 %);Ⅱ型47例，治愈41例(87.2 %)，好转6例(12.8 %);Ⅲ型11例，治愈7例(63.6 %)，好转2例(18.2 %)，无效2例(18.2 %)。术后出现轻度眶周血肿1例，经治疗;不同程度鼻腔粘连2例，其中中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连1例，中鼻甲与鼻中隔粘连1例，及时分离后未再粘连;无1例发生术中及术后大出血、脑脊液鼻漏及鼻泪管损伤等并发症。

4 讨论

　　慢性鼻窦炎、鼻息肉具有病程长、易复发的特点，鼻内窥镜手术照明好、多角度、视野清晰,是治疗的有效方法。而围手术期的处理直接影响着手术效果，重视和加强术前、术后处理尤为重要，它包含用药策略和处理原则。本组79例均安全度过围手术期，出院，无术后大出血、脑脊液鼻漏等严重并发症，无死亡病例。

　　术前围手术期的处理非常重要，手术应遵循恢复和重建鼻窦正常引流及祛除病变与保留鼻腔、鼻窦正常黏膜及结构统一的原则，因此，术前应正确诊断和评估需要经手术治疗的鼻窦病变范围和程度。在经系统的药物治疗后，症状及体征较轻或在患者症状相对轻的时候进行鼻窦CT检查，这样才能较实际地反映需要经手术治疗的鼻窦病变的程度，并结合鼻内镜检查所见，作为设计手术的基础，避免过度损伤的手术和不应有的手术损伤。同时术前适当应用抗生素和激素，控制鼻腔、鼻窦炎症，减轻黏膜水肿，从而减少手术过程中的出血，使术野清晰，病变清除在可视范围内操作，避免术中严重并发症的发生，提高手术疗效，降低疾病复发率[4]。术中尽可能保留中鼻甲，纠正明显偏曲的中隔、下鼻甲肥大、钩突异常等，建立以筛窦为中心的各窦引流通畅，改善和恢复鼻腔、鼻窦的通畅。

　　韩德民等[5-6]指出术后随访处理对提高临床治愈率与手术有着同等重要的作用。术后术腔处理的原则是：应注意术后鼻腔、鼻窦通气引流，尽量减少清理、换药造成的创伤;术后术腔清理以吸引为主，对术腔粘连紧密的鼻腔黏膜分泌物采取分次逐步清除。术腔清理时，多数应在内窥镜下进行，中期术腔黏膜水肿，息肉、肉芽应及时清除。术后继续应用抗生素，合并有鼻息肉者通常口服皮质类固醇激素及鼻腔局部用布地奈德喷鼻，同时应用粘液促排剂，以吉诺通为代表的新型粘液促排剂采用植物提取物制成，具有抗炎、促进浆液腺分泌和纤毛摆动的作用，对促进术腔内分泌物的排出和黏膜纤毛系统功能的改善起了积极的作用，可早期应用。另外一种促进粘液稀化而易于排出的药物是沐舒坦。术后鼻腔冲洗可以减少术腔的感染和粘连。据我们观察，术后窦腔黏膜向正常形态的转化约需3个月。转归过程分为3个阶段：即术腔清洁或干燥阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段。其中重要的是第二阶段，本组术后第4周鼻内窥镜检查：术腔黏膜出现肉芽、息肉、泡性水肿、粘连及其他需要处理的病变13例，术腔黏膜未完全上皮化23例，此期如处理不当或不及时，就会使术腔粘连和闭塞，导致手术失败。因此术腔创面的愈合是黏膜良性转归和上皮化发展与病理性改变相互竞争性生长的过程,良性发展使术腔终达到理想的上皮化,而病理性改变则导致术腔粘连、瘢痕形成及窦口狭窄或闭锁,形成迁延性炎症。故术后随访和定期鼻腔清理也是影响远期疗效的重要因素之一。

　　通过对79例慢性鼻窦炎鼻息肉患者围手术期的综合治疗，我们发现正确的围手术期处理对减少手术并发症、保证手术的成功、提高手术的疗效起着非常关键的作用。

【参考文献】
　[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134.

　　[2] Marks SC.Nasal and sinus surgery[M].Philadephia：WB Saunders，2000：138.

　　[3] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998：239-241.

　　[4] 刘蓓，梁建平，陆秋天,等.修正性内镜手术治疗复发性鼻窦炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14(9)：539-541.

　　[5] 韩德民，周兵，刘华超，等.1 000例鼻窦内窥镜手术疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(6):358-361.

　　[6] 韩德民，周兵，刘华超，等.内窥镜鼻窦手术几项与疗效有关因素的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(1)：12-15.

【摘要】 目的：探讨鼻窦炎鼻内窥镜治疗的围手术期处理,提高鼻窦炎内窥镜手术的治疗效果。方法：对79例鼻窦炎患者通过系统、规范的术前准备，采用适当的手术方式和术后综合性治疗,随访1年,观察疗效。结果：79例鼻窦炎患者中治愈67例(84.8 %)，好转10例(12.7 %)，总有效率97.5 %。结论：完善的围手术期处理可减少手术并发症，保证手术的成功，提高手术的疗效。

【关键词】 鼻窦炎;围手术期;内窥镜

　慢性鼻窦炎是一种常见疾病，内窥镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的疗效取决于诸多因素，其中围手术期的正确处理和其他因素一样重要，随着内窥镜手术在我国的开展,使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果大为提高,但仍有相当一部分患者由于各种原因术后出现复发或各种并发症。本研究通过探讨鼻内镜手术围手术期的处理，以提高手术的成功率，降低并发症。

　　1 临床资料

　　选择自2006年6月至2008年10月在我院住院的慢性鼻窦炎患者79例，男42例，女37例，年龄25～69岁，平均年龄48岁。根据术前鼻腔检查及鼻窦冠位CT扫描结果，按照海口标准分型分期[1]：Ⅰ型21例，其中1期2例、2期13例、3期6例;Ⅱ型47例，其中1期7例、2期30例、3期10例;Ⅲ型11例。

　　2 围手术期处理

　　2.1 术前准备 (1)术前检查：全部患者术前行耳鼻喉科常规检查及鼻窦CT冠状位和(或)轴位扫描检查，详细询问病史，特别是常见基础疾病的病史，并了解以往和当前的治疗情况,完善术前相关辅助检查。(2)术前用药：对合并基础疾病的患者，术前请专科医师会诊，制订相关的治疗方案，所有患者术前应用布地奈德喷鼻1～3周，每日2次，常规使用广谱抗生素7 d，以减轻局部炎症，减少术中出血，口服吉诺通或沐舒坦以维护鼻黏膜粘液纤毛系统，良好的术前用药是减少术中出血的重要措施。

　　2.2 手术方法 手术采用全麻72例、局麻加强化麻醉7例，术中常规行心电监护并开放静脉通道，鼻内窥镜下用丁卡因加适量肾上腺素棉片鼻腔表面麻醉，先用电动吸切器将鼻腔多发性息肉及中鼻甲部分息肉样变组织切除，以便更好地辨认鼻腔解剖标志[2]。采用Messerklinger技术[3]切除钩突，根据患者具体病变范围开放前后组筛窦、额窦、蝶窦及扩大上颌窦自然口，术中尽量用吸切器切除窦腔息肉及吸净窦内粘脓，尽量保留正常黏膜。伴鼻中隔偏曲,尤其是高位偏曲影响窦口鼻道复合体引流者同时行鼻中隔矫正术，伴中鼻甲肥厚或息肉样变及泡性中鼻甲者行中鼻甲成形术，术中纸样板损伤1例，表现为眼睑淤血，1周后眼睑淤血消失，术后用止血高膨胀海绵填塞鼻腔，未发生1例鼻腔术后出血。

　　2.3 手术后处理 术后静脉滴注抗生素7～10 d，伴鼻息肉患者口服强的松并逐渐减量，术后第2天取出鼻腔填塞物，1周内每日吸出鼻腔分泌物，并用含抗生素及激素的生理盐水行鼻腔冲洗及布地奈德喷鼻。每天2～3次，术后继续应用吉诺通或者沐舒坦，术后1个月每7～10 d行鼻内窥镜检查，并行鼻腔清理1次，判断正常愈合和病理改变,保护新生黏膜上皮。术后2～6个月每15～20 d行鼻内窥镜下鼻腔清理1次，直至术腔上皮化。术后随访1年。

　　3 结果

　　术后随访1年，79例鼻窦炎患者中治愈67例(84.8 %)，好转10例(12.7 %)，总有效率97.5 %。其中Ⅰ型21例，治愈19例(90.5 %)，好转2例(9.5 %);Ⅱ型47例，治愈41例(87.2 %)，好转6例(12.8 %);Ⅲ型11例，治愈7例(63.6 %)，好转2例(18.2 %)，无效2例(18.2 %)。术后出现轻度眶周血肿1例，经治疗;不同程度鼻腔粘连2例，其中中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连1例，中鼻甲与鼻中隔粘连1例，及时分离后未再粘连;无1例发生术中及术后大出血、脑脊液鼻漏及鼻泪管损伤等并发症。

4 讨论

　　慢性鼻窦炎、鼻息肉具有病程长、易复发的特点，鼻内窥镜手术照明好、多角度、视野清晰,是治疗的有效方法。而围手术期的处理直接影响着手术效果，重视和加强术前、术后处理尤为重要，它包含用药策略和处理原则。本组79例均安全度过围手术期，出院，无术后大出血、脑脊液鼻漏等严重并发症，无死亡病例。

　　术前围手术期的处理非常重要，手术应遵循恢复和重建鼻窦正常引流及祛除病变与保留鼻腔、鼻窦正常黏膜及结构统一的原则，因此，术前应正确诊断和评估需要经手术治疗的鼻窦病变范围和程度。在经系统的药物治疗后，症状及体征较轻或在患者症状相对轻的时候进行鼻窦CT检查，这样才能较实际地反映需要经手术治疗的鼻窦病变的程度，并结合鼻内镜检查所见，作为设计手术的基础，避免过度损伤的手术和不应有的手术损伤。同时术前适当应用抗生素和激素，控制鼻腔、鼻窦炎症，减轻黏膜水肿，从而减少手术过程中的出血，使术野清晰，病变清除在可视范围内操作，避免术中严重并发症的发生，提高手术疗效，降低疾病复发率[4]。术中尽可能保留中鼻甲，纠正明显偏曲的中隔、下鼻甲肥大、钩突异常等，建立以筛窦为中心的各窦引流通畅，改善和恢复鼻腔、鼻窦的通畅。

　　韩德民等[5-6]指出术后随访处理对提高临床治愈率与手术有着同等重要的作用。术后术腔处理的原则是：应注意术后鼻腔、鼻窦通气引流，尽量减少清理、换药造成的创伤;术后术腔清理以吸引为主，对术腔粘连紧密的鼻腔黏膜分泌物采取分次逐步清除。术腔清理时，多数应在内窥镜下进行，中期术腔黏膜水肿，息肉、肉芽应及时清除。术后继续应用抗生素，合并有鼻息肉者通常口服皮质类固醇激素及鼻腔局部用布地奈德喷鼻，同时应用粘液促排剂，以吉诺通为代表的新型粘液促排剂采用植物提取物制成，具有抗炎、促进浆液腺分泌和纤毛摆动的作用，对促进术腔内分泌物的排出和黏膜纤毛系统功能的改善起了积极的作用，可早期应用。另外一种促进粘液稀化而易于排出的药物是沐舒坦。术后鼻腔冲洗可以减少术腔的感染和粘连。据我们观察，术后窦腔黏膜向正常形态的转化约需3个月。转归过程分为3个阶段：即术腔清洁或干燥阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化完成阶段。其中重要的是第二阶段，本组术后第4周鼻内窥镜检查：术腔黏膜出现肉芽、息肉、泡性水肿、粘连及其他需要处理的病变13例，术腔黏膜未完全上皮化23例，此期如处理不当或不及时，就会使术腔粘连和闭塞，导致手术失败。因此术腔创面的愈合是黏膜良性转归和上皮化发展与病理性改变相互竞争性生长的过程,良性发展使术腔终达到理想的上皮化,而病理性改变则导致术腔粘连、瘢痕形成及窦口狭窄或闭锁,形成迁延性炎症。故术后随访和定期鼻腔清理也是影响远期疗效的重要因素之一。

　　通过对79例慢性鼻窦炎鼻息肉患者围手术期的综合治疗，我们发现正确的围手术期处理对减少手术并发症、保证手术的成功、提高手术的疗效起着非常关键的作用。

【参考文献】
　[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134.

　　[2] Marks SC.Nasal and sinus surgery[M].Philadephia：WB Saunders，2000：138.

　　[3] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998：239-241.

　　[4] 刘蓓，梁建平，陆秋天,等.修正性内镜手术治疗复发性鼻窦炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14(9)：539-541.

　　[5] 韩德民，周兵，刘华超，等.1 000例鼻窦内窥镜手术疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(6):358-361.

　　[6] 韩德民，周兵，刘华超，等.内窥镜鼻窦手术几项与疗效有关因素的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(1)：12-15.