晚期肺癌患者光子刀治疗前后检测肺泡灌洗液、血清中铁蛋白、CA199、CEA的临床意义

【摘要】 目的探讨支气管肺泡灌洗液(BALF)、血清中铁蛋白(SF)、糖链抗原199(CA199)和癌胚抗原(CEA)测定在晚期肺癌光子刀放疗中的临床意义。方法采用免疫放射分析法(IRMA)测定48例肺癌患者放疗前及放疗后、放疗后3个月、放疗后半年及58例肺良性疾病患者BALF和血清中SF、CA199、CEA的水平。结果肺癌组BALF和血清中SF、CA199、CEA明显高于肺良性疾病组，差异有显著统计学意义(P<0．01)；肺癌组内BALF的SF、CA199、CEA水平高于血清(P<0．01)，而肺良性疾病组各项检测指标间差异无统计学意义(P>0．05) ；肺癌组BALF及血清中SF、CA199、CEA在放疗后各期均低于放疗前(P<0．01)，各项指标以放疗后3个月内下降较快，其后下降缓慢。结论SF、CA199、CEA与肺癌的病情变化呈负相关，其在肺泡灌洗液中较血清更敏感，对晚期肺癌患者光子刀放疗的病情动态变化、估计预后有一定的参考价值。

【关键词】 肺肿瘤 光子刀 支气管肺泡灌洗液 铁蛋白 糖链抗原 癌胚抗原

　　Abstract： ob[x]jectiveTo explore the clinical value of the detection of serum ferritin (SF), carbohydrate antigen199 (CA199) and carcinoembryonic antigen (CEA) in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) and plasm on terminal lung cancer patients treated by photon knife. MethodsImmunoradiometric assay (IRMA) was utilized to determine SF, CA199 and CEA in 48 patients with teminal lung cancer treated by photon knife (trial group) and in 58 patients with benign lung disease (control group). ResultsThe concentrations of SF, CA199 and CEA in BALF and plasm were significantly higher in the trial group than in the control group (P<0.01). In the trial group, each indicatrix of BALF was higher than that of plasm or serum (P<0.01). In the trial group, the concentrations of SF, CA199 and CEA at each stage during radiotherapy were significantly lower than that before radiotherapy (P<0.01). The indicatrix' descent was more obvious within the first three months after radiotherapy. ConclusionSF, CA199 and CEA are negatively correlative with terminal lung cancer patients' condition after radiotherapy, especially sensitive in BALF. It is significant to determine SF, CA199 and CEA in terminal lung cancer patient treated by photon knife, for they may be used to reflect the condition and assess the prognosis.

　　Key words： pulmonary neoplasm; photon knife; bronchoalveolar lavage fluid; ferritin; carbohydrate antigen; carcinoembryonic antigen

　　晚期肺癌患者常常采用光子刀治疗以提高生活质量，延长其生存期，但光子刀治疗肺癌的剂量常较难掌握，剂量不足易导致肿瘤的复发，剂量过大易导致各种并发症的发生。我院自2005年1月—2007年6月通过联合检测48例晚期肺癌患者光子刀治疗前后支气管肺泡灌洗液（BALF）、血清中的铁蛋白（SF）、糖链抗原199（CA199）、癌胚抗原（CEA）的变化，探讨其指导光子刀剂量及判断晚期肺癌患者预后的临床意义，现报告如下。

　　1对象与方法

　　1．1对象

　　（1）实验组：选自2005年1月—2007年6月经病理确诊的Ⅲ期肺癌患者48例，其中男31例，女17例；年龄35~86岁，中位年龄63．5岁；鳞癌20例，腺癌15例，腺鳞癌1例，小细胞癌12例。（2）正常对照组：(肺炎后)50例，其中男34例，女16例。

　　1．2治疗方法

　　采用上海东影Angelplan2000三维治疗计划系统和CTsim定位系统，治疗用XHA600C直线加速器，CT扫描采用美国GE公司CT扫描机。患者双手上举抱头平卧于定位床板上，体膜固定，CTsim激光定位以5 mm 层距CT扫描，经过三维治疗计划系统将扫描图像进行重建，根据重建的横截面、冠状面、矢状面图像来确定肿瘤靶区等中心点的位置以及等中心点的数目。沿肿瘤边缘的适形勾画范围为临床靶体积(CTV)，逐步向外扩大5~10 mm 进行计划靶体积的勾画(PTV)，通过三维治疗计划系统将勾画层面重建成立体图像，利用射野方向观视(BEV)功能进行射野设计，设计4~7个射线束，每个射束在任何角度的观视下都要尽量避开重要器官。此外，为排除呼吸运动的影响，每个射束在体轴头尾方向分别外扩5~10 mm。PTV边缘剂量用80%以上等剂量线覆盖。将脊髓耐受量控制在40 Gy 以下，心脏剂量在45 Gy 以下。治疗照射剂量60~70 s，2~2．5 Gy/次，1次/d，5 d/周。治疗过程中加强对症支持、抗感染等处理。临床军医杂志第36卷

　　1．3标本采集

　　采集病人静脉血4 ml，待血凝固后3 500 r/min 离心，分离出血清，置于-20 ℃ 冰箱保存待测。支气管肺泡灌洗液(BALF)采集：选择OlympusP30纤支镜，按纤支镜检查常规进行术前准备和麻醉，到段支气管口处吸净痰液、分泌物和局麻药物后，将纤支镜前端嵌入病段或亚段支气管开口，若病变完全阻塞段支气管开口，则嵌入邻近病灶的上方或支气管开口处冲洗；将自制的灌洗瓶两端分别接在纤支镜和负压吸引器上，并切断负压引力，嘱患者减小呼吸幅度，用20 ml 注射器直接连接在活检孔上，注入37 ℃ 生理盐水20 ml 后立即行负压(13．3 kPa，1 kPa=75 mmHg)吸引，同时纤支镜可稍向上提动，以利液体回收，反复3次，回收BALF，记录回收量置入无菌容器中，所有病例BALF平均回收率45%(40%~62%)，BALF离心取上清液置于-20 ℃ 冷冻保存待测。

　　1．4测定方法

　　CEA、SF放免盒购自北京北方免疫试剂研究所，按说明书操作。CA199放免盒购自天津德普生物技术有限公司(美国进口)。CEA>15 μg/L，CA199>37．0 KU/L，SF男>240，女>132 μg/L 均为阳性［1］，联检时有一项高者，即为阳性病例。

　1．5统计学方法

　　计算各均数及标准差和率，标本均数间比较用t检验，率的比较用χ2检验。采用SPSS12．0统计软件进行统计学分析，P<005有统计学意义。

　　2结果

　　2．1放疗前肺癌组、肺良性疾病组BALF及血清SF、CA199、CEA阳性率比较见表1。肺癌组BALF及血清SF、CA199、CEA阳性率明显高于肺良性疾病组(P<0．01)；肺癌组内BALF中阳性率明显高于血清(P<0．01)；肺良性疾病组内BALF与血清阳性率差异无统计学意义（P>0．05）。表1放疗前肺癌组、肺良性疾病组BALF及血清SF、CA199、CEA阳性率比较（略）

　　2．2肺癌患者放疗前后及与肺良性疾病组BALF中SF、CA199、CEA的比较见表2。肺癌组此3项指标明显高于肺良性疾病组(P<0．01)，而放疗后各期均明显低于放疗前(P<0．01)，各项指标以放疗3个月内下降明显。
23肺癌患者放疗前后及肺良性疾病组血清中SF、CA199、CEA的比较见表3。 肺癌组此3项指标明显高于肺良性疾病组 (P<0．01)， 而放疗后各期均明显低于放疗前
表2肺癌组放疗前后及肺良性疾病组BALF中SF、CA199、CEA测定值（略）表3肺癌组放疗前后及肺良性疾病组血清中SF、CA199、CEA测定值（略）

　　3讨论

肺癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤位死亡原因。近年其发病率有明显的上升趋势［2］。对于早期肺癌而言，手术治疗是佳选择，但相当一部分患者临床后确诊时，已失去佳手术时机。放疗作为肿瘤综合治疗的一个重要手段。在中晚期治疗中起着重要作用。对不能手术或拒绝手术者，放射治疗是主要的治疗手段［3］。光子刀，作为目前世界上先进的放射治疗技术［4~5］。通过共面或非共面多野或多弧照射，使放射高剂量分布区在三维方向上与肿瘤靶区高度一致，从而使肿瘤靶区在受到照射的同时，周围正常组织得到保护。其治疗越来越多的应用于晚期无法行手术治疗的患者，尤其是肺癌患者。但光子刀治疗肺癌的剂量常较难掌握，剂量不足易导致肿瘤的复发，剂量过大易导致各种并发症的发生，目前尚无理想监测指标。肿瘤标志物是从临床应用角度，在组织、血浆或其他体液中能够测到的有关生化物质，其在肿瘤患者体内异常升高，大量文献报道了肿瘤标记物在肿瘤疗效评估方面具有重要的临床意义，即术后或放化疗后，如果肿瘤标志物的水平降低，说明治疗有效；而治疗后，肿瘤标志物再次异常或持续性的增高，说明疗效不明显或肿瘤复发。血清铁蛋白通常作为贫血和铁储备的评价指标之一［6］。在肿瘤患者中，血清铁蛋白水平与肿瘤的发生、发展有关，有转移时增高。关于肺癌患者血清铁蛋白增高的原因迄今尚未清楚，一般认为与癌瘤细胞合成和分泌铁蛋白的能力异常增强有关；此外也有人认为与肿瘤细胞本身的坏死'或放疗、化疗导致的组织损伤和细胞破坏，使细胞质内的铁蛋白释放增加，以及肝功能受损影响肝脏对血中铁蛋白的清除等有关。越是肺癌晚期，血清铁蛋白水平越高，在肺癌患者病情较轻或稳定期，血清铁蛋白水平较低；而在肺癌进展或病情加重时，血清铁蛋白水平较高。其对癌患者的诊断和生活质量的判断有重要价值［7~8］。癌胚抗原为结构复杂的酸性可溶性糖蛋白，是癌组织和胎儿细胞共有抗原，存在胚胎性肿瘤组织及成人结肠、胃、肺、乳腺等腺癌组织中，为早证实用于肺癌诊断的肿瘤标志物［9］。CEA水平增高，提示患者预后较差［10］。CA199主要由唾液糖脂和唾液糖蛋白组成，是非特异性肿瘤相关抗原。在由内胚细胞分化而来的多种上皮类恶性肿瘤血清中可见增高，是近发现的消化系肿瘤标志物，晚期肺癌患者其阳性较高［11］。

　　本研究显示，肺癌患者放疗前BALF及血清的SF、CA199、CEA等各项指标均明显高于肺良性疾病组(P<0．01)，与报道相符，同时，我们必须指出，这些肿瘤标志物都不是肺癌特异性的标志物，这些指标在肺良性疾病组中也偶见增高，有一定的假阳性率，同时这些指标在诊断肺癌时也有很高的假阴性率，因此联合3项指标检测肺癌患者较单项更具价值。在肺癌组内BALF中阳性率明显高于血清(P<0．01)，考虑肺泡灌洗液直接取自病灶处支气管肺泡内，肿瘤细胞合成和分泌的物质，首先释放到病变局部的支气管肺泡内，然后经血液或淋巴液回流进入血液循环，SF、CA199、CEA在BALF中的浓度相对于血中浓度来说稀释倍数小得多，因而使得病灶局部水平高于血清水平，使其对此3项的监测灵敏于血清。从中我们可以得出对肺癌患者肺泡灌洗液中SF、CA199、CEA检测优于血清监测。在本组中肺癌患者放疗后各期SF、CA199、CEA均明显低于放疗前尤其以放疗3个月内下降明显，说明此3项检测与肺癌病人的病情变化呈负相关，为此3项指标为光子刀放疗的监测提供了依据。

　　综上所述，我们认为：对晚期肺癌患者光子刀放疗过程中SF、CA199、CEA的测定，尤其是肺泡灌洗液中检验指标的监测，有助于评估放疗疗效，指导放疗剂量，对患者病情的动态变化、估计预后有一定的参考价值。第3期晚期肺癌患者光子刀治疗前后检测肺泡灌洗液、血清中铁蛋白、CA199、CEA的临床意义陈艺坛，等

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