骨科围手术期深静脉血栓形成的预防及护理进展

【摘要】为了提高护理人员对骨科手术病人并发下肢深静脉血栓形成（DVT）的认识，加强对骨科高危人群的预防及护理，降低DVT的发生率。现就预防及护理方面的研究进展作一综述。
【关键词】骨科；下肢深静脉血栓；原因分析；预防下肢深静脉血栓(Lower extremity
deep venousthrombosis,
DVT)形成的原因较复杂,国外文献认为DVT是骨科病人常见的并发症[1]。而下肢深静脉血栓又是导致肺栓塞的重要原因,严重者可以猝死[2]。因而越来越受到临床医护人员的重视。
1发病原因
DVT形成的三大要素[3]:
静脉血流滞缓:手术、
麻醉可导致周围静脉扩张，下肢肌肉麻痹，影响静脉回流；手术中使用止血带可引起静脉血流减慢或淤滞；术中、术后卧床制动使血流减慢,血液停滞。
静脉内膜损伤:手术直接损伤血管壁使内皮细胞(endothelial cel,l
EC)的天然屏障作用遭到破坏,产生大量的促凝因子和物质,如内皮素(endothelium,
ET)、vWF、血小板活化因子(platelet activating factor,
PAF)等,这些物质能促进血小板的聚集、血管收缩、纤溶功能下降,启动外源性凝血系统,同时血管内皮下胶原暴露,通过激活因子Ⅻ,启动内源性凝血系统;②血浆中抗凝物质如抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ,
AT-Ⅲ)和蛋白C(protein C,
PC)减少,导致促血栓形成作用增强,抗血栓形成作用减弱。
术前禁食水、失血、失液、心输出量减少、软组织渗出增加、脱水剂及利尿剂的应用,均可以造成血液粘稠度增加,而引起DVT。
2高危因素
2.1骨科手术病人下肢发生DVT与手术部位、手术范围、手术时间及制动时间有密切关系。腰椎手术、下肢骨折、髋部手术、膝部手术、大面积损伤等病人及手术时间长、手术范围大、长期制动的病人易发生下肢DVT；王晓等研究认为长期卧床制动,由于肢体活动减少,丧失肌肉的按摩动作,降低静脉血流的驱动力,使血流减慢,血液停滞;一般连续卧床7d,血流速度减慢至低点，深静脉血栓形成的发生率与卧床时间有关。
2.2HuLL将骨科病人发生DVT的易感因素分为低、中、高3种。低危：年龄<40岁，全麻下手术时间<30min;
中危：年龄>40岁, 全麻下手术时间>30min; 高危：下肢（特别是髋部）大手术。
2.3通过长期的临床观察和研究，许多学者发现其他一些因素与DVT的形成也有密切关系，如高龄（>50岁）、吸烟、肥胖、感染、糖尿病、下肢静脉曲张、心功能不全等患者及既往有DVT史者给予抗风险因素的药物干预。如骨科病人伴有以上情况者，发生DVT的危险性更大；
Warbel等研究发现发生DVT患者的平均年龄为58.4岁，同时合并较多的危险因素致使高龄患者的发病率增高。老年患者成为DVT
的高危人群。
3预防DVT的护理
3.1预防
3.1.1术前:对患者及家属进行DVT常识的宣传,讲解病情、本病特点、手术方法以及常见并发症和预后,详细讲解发生DVT的病因、危险因素及后果,尤其对术后易发生DVT的高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张等病人,要更为详细讲解,以引起其重视。讲解DVT常见症状及术前训练、术后早期活动的重要性。并特别嘱病人及其家属勿吸烟,烟中尼古丁对血管有强烈的收缩作用,增加了血夜粘稠度,因此,应向病人反复宣传吸烟的危害性。

3.1.2术中:手术中建议使用电动止血带,上肢≤4.0kpa,下肢≤8.0kPa，应尽量减少使用驱血带;松止血带时,应强调分次减压,禁忌骤然松动止血带,避免一切使静脉内压骤然增高,或静脉血流突然增多的操作。避免下肢输注刺激性强的药物或过多穿刺;体位摆放得当。
3.1.3术后
3.1.3.1据病情及手术方式安置患者于正确的体位， 抬高患肢
下肢骨折手术后即给予垫枕抬高患肢30度,垫枕避免太硬,以利静脉回流,减轻水肿,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流。妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，防止因引流不畅造成伤口出血、肿胀，形成血肿而影响静脉回流。
3.1.3.2 术后早期功能锻炼是预防D V
T的佳措施。鼓励患者尽早开始足趾、踝关节主动运动，及腓长肌、股四头肌训练，多作深呼吸及咳嗽动作，以加快静脉血流速度，减轻水肿，改善血流动力学，使红细胞聚集结构破坏，防止血栓的形成。此外，下肢肌肉有节律性收缩和静脉瓣的协同作用可促进肌肉内或肌肉间的静脉内血液向向心方向流动。因此对年老、体弱、偏瘫患者可行下肢肌肉被动按摩，必要时可使用下肢功能练习器CPM。在病情允许范围内尽可能早期下床活动。
3.2发生DVT的护理
3.2.1对发生深静脉血栓的患者,告知早期卧床的意义。治疗期间,严格卧床休息,患肢抬高制动,通常抬高20°~30°,高于心脏水平20~30cm,膝关节屈曲5°~10°,
下肢穿弹力袜或用弹力绷带包扎,但不能过紧，以促进静脉回流 。每2 h
更换肢体受压部位1次，动作要轻柔,特别注意不要在下肢用力推拿、按摩,
避免不必要的搬动患者，防止栓子脱落。严禁冷热敷，因为热敷促进组织代谢,增加氧耗量;冷敷引起血管收缩,两者均不利于疼痛缓解及侧支循环建立。水肿的皮肤避免穿刺,应尽量选择上肢血管进行穿刺。避免静脉注射血管刺激性药物,避免在同一静脉反复穿刺,穿刺部位如出现炎症反应,立即重新建立静脉通道,防止静脉炎的发生。
3.2.2给予低盐、高蛋白质饮食，保证日饮水量,可降低血液黏稠度,并可保持大便通畅,以免便秘时腹压增加,影响下肢静脉回流。
4小结
下肢深静脉血栓的形成是多种因素所致,并且易危及生命。深静脉血栓近年来受到临床医护人员的高度重视,
了解DVT的有关知识，可帮助护理人员提高对DVT的警觉，在如何预防和护理方面积累了许多可行的临床经验,
减少DVT的发生，值得借鉴。
参考文献
［1］Clarke MT,Creen JS,Harper WM.Screening for
deep- venousthrombosis after hip and knee
replacemnt without prophylaxis[J].JBone Joint
Surg (Br),1997,79(15):787
[2]毕义刚,张书华,王宏杰.次选择性血管内溶栓治疗下肢深静脉血栓的护理[J].中华护理杂志,2001,36(7):514
[3]田可为.中西医结合治疗人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成56例[J].