微创非体外循环下冠脉搭桥术33例临床观察

【摘要】目的：总结微创非体外循环下冠脉搭桥术（OPCAB）的临床经验，评价微创手术的疗效及安全性。 方法：我院心胸外科自2009年6月—2010年11月期间为33例患者采用内窥镜获取大隐静脉后非体外循环下行冠脉搭桥术。大隐静脉全部内窥镜取材，共搭桥76支，平均每例2.3支(1~4支)。 结果：全组无死亡病例，均顺利康复出院。结论：我们实施微创理念，内窥镜获取大隐静脉及OPCAB具有明显优势，其微创、安全、有效等特点已为更多的医疗单位赞同，更适宜高龄，糖尿病，心功能不全或对体外循环风险较大者。
【关键词】微创；非体外循环；内窥镜；冠脉搭桥术
        冠心病在我国发病率逐年升高，成为社会群体中的主要死亡原因之一。随着微创技术的不断发展，非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥术(OPCAB)近期发展很快，同时采用内窥镜获取大隐静脉进一步减轻患者下肢的损伤。两项技术具有操作简化、并发症减少、住院时间缩短优点,已为更多的医疗单位掌握［1］。
2009年6月～2010年11月，我院施行OPCAB33例，效果明显，现报告如下：
        1资料与方法
        1．1一般资料全组33例中，男22例，女11例，年龄62～77岁，平均年龄65.2岁。体重65～88kg，平均体重69．5kg。稳定型心绞痛12例，不稳定型心绞痛16例，变异型心绞痛5例。合并高血压病28例，糖尿病32例，肾功能不全2例。术前心功能Ⅱ级22例，Ⅲ9例，Ⅳ级2例。术前冠状动脉造影术提示单支病变5例，双支病变10例，3支病变15例，3支以上病变3例。心脏彩超提示左室射血分数42％～62％，平均(46．4士8．8)％。常规采用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂三联药物治疗，并于手术前一周停用抗凝剂。术前下肢血管彩超提示单侧深浅静脉病变6例。同时完成下肢血管功能试验，健肢的大隐静脉瓣功能良好。
        1．2手术方法手术采用全麻，常规备体外循环(干备)。取平卧位，胸骨正中切口，搭桥组手术者游离左侧乳内动脉，左乳内动脉远端切断前按1mg／kg肝素行全身肝素化，切断后用罂粟碱水做血管腔内和周围组织注射，罂粟碱水纱条包裹左侧乳内动脉以扩张痉挛动脉。另组手术者在电视辅助内窥镜下获取大隐静脉，于膝关节内下方做一个2 cm左右切口，首先找到并分离大隐静脉，再向上及下方分别游离2~5cm，置入短口钝圆针，充气固定后置入钝性分离器。二氧化碳压力设为lpl2 cm Hg。首先沿大隐静脉前、后两侧向上分离主干，然后细心分离每个细小分支。每个分支长度应在0．5 cm以上。退出分离器，换为双极电剪刀，以30 w功率，在C型环帮助下逐～电凝后剪断各分支。重复上述程序向下方操作，游离完整大隐静脉。在两端分别穿刺钳夹后剪断血管，自膝关节处切口取出全程大隐静脉。挤出积存渗血及气体，皮内缝合切口。用弹力绷带包扎下肢24-48 h，以避免渗血过多。静脉取下后用肝素水注射检查有无漏水，如有漏水则用7-Oprolene缝合处理或用银夹夹闭。
        麻醉控制心率60次／min左右，降低心肌收缩力。心包壁缝4针7号线做牵引抬高心包腔，心脏后垫纱垫使心脏抬高。探查冠脉病变，于狭窄远端做吻合处。用心脏固定器固定冠脉处心脏，小圆刀切开心外膜，冠脉尖刀切开冠脉后将分流栓置入。切开冠脉后先用l.25~1.75mm探子探测近端和远端内径，如有冠脉狭窄，则用相应规格探子做扩张。吻合时，远端吻合口用7-Oprolene线连续缝合，升主动脉近端吻合口用6-Oprolene线连续缝合。本组左乳内动脉与左前降支吻合，大隐静脉血管桥做升主动脉和对角支，钝缘支，后降支搭桥。平均搭桥2.3支。手术时间1．5～3h，平均2h，其中1例因右冠脉分支细小，1例因回旋支细小无法行动脉搭桥。手术床因心脏搭桥部位需要调整。
        2结果
        手术全部成功，共搭桥76支，平均每例2．3支(1～4支)，序贯桥26支。术后24h引流量200～580ml，平均350ml。输血者使用血制品0～400ml。其中10患者未输入库血。术后ICU入住时间1～3d，平均2.2d，呼吸机辅助时间5～30h，平均12h。低氧血症5例，肺部感染7例，肾功能不全2例，应激性溃疡1例，厌食1例，精神症状1例，胸部伤口脂肪液化6例；全组下肢切口愈合良好。
术后住院时间10～18d，平均12d。全部患者出院时心绞痛症状失，下肢活动功能良好。术后随访3～8个月均无活动后心前区疼痛状，心功能I～II级，生活质量提高。
        3讨论
        冠心病患者常有反复心肌梗死病史，并多合并高血压，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病等严重疾病，在体外循环心脏停跳下冠脉搭桥（CABG）严重打乱机体内环境，可能并发低心排，心律失常，凝血功能障碍等。随着OPCAB的广泛开展，搭桥技术的明显提高，搭桥器械的日新月异［2］，更多的患者接受OPCAB手术。因为相对于体外循环下CABG技术而言，OPCAB术中避免了体外循环对人体组织、器官的损害［3］，无心肌循环阻断后的再灌注损伤，无血液系统的病理生理改变，有利于保护病人的心肺功能，减少心律失常，低心排血综合征，围手术期心肌梗死，肺及脑部并发症的发生。
        虽然全动脉化一直是外科医生的努力方向，但大隐静脉仍然是目前常规使用、不可替代的桥血管来源。常规下肢全程或分段获取大隐静脉手术的相关并发症大约为30％［4］。而内窥镜获取大隐静脉方法可以大大减少创伤，减少并发症的发生［5］。内窥镜获取大隐静脉方法不仅更美观，术后半年往往只在切口处残留色素沉着，而上下段的穿刺口更是很难找到。由于切口很小，对体表神经、隐神经的破坏也小，切口疼痛程度明显轻于传统方法，皮肤麻木者亦极少，患者往往在拔管后2~3d内即可下地活动，住院时间明显短于常规方法，而且出院时基本可自如行走。由于未破坏淋巴管，对下肢小静脉的破坏也较少，下肢水肿、淋巴管炎和感染率显著降低，更没有皮缘坏死发生。对于糖尿病患者来讲优势更为明显，本组共有6例患者出现胸部切口愈合不良，但内窥镜的切口全部一期愈合。
        正是由于对微创理念的全面认识，我们采取内窥镜获取大隐静脉，非体外循环下冠脉搭桥术（OPCAB），扩大了冠心病外科手术的手术范围，并且减少并发症的发生，因此我们相信OPCAB和内窥镜获取大隐静脉技术会越来越多地被应用于冠心病的治疗上。
        参考文献
        ［1］郑毅，万峰，凌云鹏，等．冠状动脉搭桥内镜大隐静脉获取术136例．中国微创外科杂志，2006，6：210-212．
        ［2］陈或，王京生，万峰，等．非体外循环冠状动脉搭桥术术后早期心脏功能评价．中华胸心血管外科杂志，2001，17(4)：219—221．
        ［3］Schulge C,Conmd N,Schutg A,ed a1.Reduced ex[x]pression of systemic proinflammatory  cytokines after off-pump versus conventional coronary artery bgpass grafting .Thorac Cardiovasc Surg,2000,48：364一369
        ［4］UtleyJR，Thomason ME．Wallace DJ，et a1．Preoperative  eomelates 0f impaired woulld heeling after sapheanus vein excision．J Thorac Cardiovw Surg,1989,98：47—49.
        ［5］Carpino PA，Khabbaz  KR，Bojiar RM，et a1．Clinical benefits of endescopic vein harvesting in patients with irsk factom for saphenectomy wound infections undergoing coronary artery bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Sung，2000，119：69—76．转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net