外源性过敏性肺泡炎9例临床分析

　作者：杨中卫,王良兴,陈少贤　　作者单位：温州医学院附属医院呼吸内科

　　【关键词】 肺泡炎

　　外源性过敏性肺泡炎(HP)是一种由易感个体反复吸入各种有机抗原所引起的以远端支气管、肺泡、肺间质肉芽肿样炎症改变为特征的免疫介导性肺间质疾病[1]。作者回顾性分析2000年6月至2006年6月本院收治的9例HP患者，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 9例患者均符合HP诊断标准[1，2]，男7例, 女2例;年龄28～77岁; 吸烟者5例。抗原暴露史明确者6例，其中养鸽者1例，接触皮革毛发、霉变干草、食物及环境抗原物者各1例，吸入真菌孢子者1例，暴露史不明确者3例。既往体健4例，陈旧性肺结核2例，高血压、糖尿病、肝脓肿各1例。病程1～2周者3例，2～8周者4例，1～4年者2例，1例进行性加重伴肺气肿、肺心病。9例均有咳嗽、胸闷及不同程度的呼吸困难，7例咳少许黏液痰，5例发热(37.8℃～39.8℃)，4例伴畏寒、全身酸痛、乏力;5例因胸闷呼吸困难加重就诊;反复急性发作2例(亚急性、慢性各1例)，1例急性发作时伴有严重的呼吸困难、紫绀及神志障碍。6例双肺闻及velcro 音，5例伴哮鸣音，胸膜摩擦音1例，紫绀1例, 桶状胸、下肢浮肿、P2亢进1例(病程4年)。

　　1.2 实验室检查 8例外周血白细胞5.9～9.8×109/L，1例12.7×109/L，5例中性粒细胞>70%，3例淋巴细胞>40%，1例嗜酸性粒细胞0.9×109/L。IgG升高2例，IgM升高2例，IgE升高1例，C3降低3例，其中伴IgA、IgG及IgE升高1例，伴IgG升高1例。血沉、CRP升高6例，RF升高2例。抗核抗体系列均正常。8例血气分析异常，pH 值7. 304～7. 526, PaO2 53.0～74.7mmHg, PaCO2 23.7～54.9mmHg，呼吸性碱中毒2例,呼吸性酸中毒1例，I型呼吸衰竭2 例，非吸氧条件下A-aDO2>30mmHg 3例(公式计算值)。5 例患者中限制性通气障碍3例，阻塞性通气障碍伴肺气肿1例，混合型通气功能障碍1例，小气道功能障碍2例，弥散功能下降5例。3例急性患者双肺见弥漫性小叶中心性小结节影、斑片状磨玻璃影，两肺下叶背段多见，边界模糊。4例亚急性期患者双肺见边缘趋于清楚的小结节影及磨玻璃影，2例伴局限性肺气肿和小叶间隔增厚，3例出现网格状条索影，1例入院时两肺弥漫性粟粒样结节影伴肺泡渗出，1周后粟粒性病灶密度增加、范围扩大，且出现趋于融合的斑片状磨玻璃影、右侧胸腔少量积液、纵隔内小淋巴结显示。2例慢性患者均出现以两肺上叶为主的网状条索样影，伴多发的局限性肺气肿、小叶间隔不规则增厚，1例急性加重者仍可见磨玻璃影和小结节影，并见少量胸水，1例有左下胸膜增厚。 5例纤支镜发现支气管粘膜充血、水肿、粗糙不平，管腔均通畅，1例可见脓性分泌物。1例亚急性女性非吸烟患者2周后BAL中白细胞4～6个/hp，淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞比例分别为16%、28%、49%，CD4+/CD8+ 0.25。刷片镜检：白细胞3～5个/hp，淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞分别为8%、3%、89%。1例亚急性男性吸烟者8周后BAL白细胞160/μl，中性细胞 5%，淋巴细胞 74%，CD4+/CD8+ 0.54，刷片未见特异性征象。2例活检肺组织可见淋巴细胞浸润，支气管壁增厚、胶原纤维增生，肺泡腔渗出物中巨噬细胞吞噬活跃，巨噬细胞及上皮细胞胞浆呈泡沫样改变，肺泡壁充血，肺泡间隔增宽。1例支气管管壁也存在少量嗜酸性粒细胞浸润，肺泡间隔胶原纤维增生不明显，另1例胶原纤维重度增生。2例均未见抗酸杆菌及肿瘤细胞。

　　1.3 治疗 口服美卓乐(24 mg/d)3例，强的松(30mg/d)3例,地塞米松静滴(5mg×1d)1例;1例急性重症患者予氢化可的松静滴及机械通气治疗，1例未使用糖皮质激素。

　　2 结果

　　9例HP患者中饲鸽者肺1例，农民肺1例，动物皮毛肺1例，蘑菇肺1例。7例曾误诊为肺部感染、SIRS 、喘息型支气管炎、咳嗽变异性哮喘、肺结核、支原体感染、急性左心衰竭、NSIP。症状于12h，1、2周内缓解者分别为1、4、2例，4周缓解者1例(慢性)，1例急性重症患者于1周内病情进行性加重，治疗无效，自动出院。5例发热者均在12～72h内体温正常。血常规恢复正常，7例白细胞总数、中性粒细胞及淋巴细胞较入院时有所下降。8例血气分析均恢复正常。结节影及磨玻璃影1～2周完全或明显吸收4例;1例1周时病灶既无吸收也无进展，2周后有所吸收;1例病变进展者3周时有所吸收，激素治疗1周后基本吸收。1例慢性HP急性加重患者经治疗后磨玻璃影、结节影及胸水也吸收。1例急性期和3例亚急性期患者在结节影吸收过程种出现条索影，后条索影也吸收。2例局限性肺气肿消失。

　　3 讨论

　　HP的发病机制主要是III 型及Ⅳ型超敏反应[3]。免疫复合物介导的炎症反应产生急性肺损伤，随着病程的进展, T细胞和巨噬细胞介导的变态反应导致慢性炎症、肉芽肿形成及肺间质纤维化。致病抗原种类繁多，有时非常隐匿，不同病例抗原性质不同。1例患者多次周末回家后出现症状，卧室一腐烂地板背面长出蘑菇样霉变物并查到真菌;1例皮革业商和1例在豆腐房作业者探亲期间症状消失，回到工作地点后再发;1例养鸽者在房屋翻修时发病;1例农民接触霉变谷物后出现呼吸困难;这些患者显示了阳性的自然激发试验。抗原粗提取物激发试验具有一定的风险。HP分为急性、亚急性、慢性三种类型。急性与亚急性之间存在一定的重叠，部分慢性期病变仍具有活动性、进展性，慢性非进展型者淋巴细胞增多现象消失[2]。因抗原水平波动性很大，慢性期患者也可出现急性加重，本组2例患者反复急性发作，1例出现端坐呼吸、紫绀、神志障碍。现为慢性过程，可能与吸烟对免疫系统的抑制作用有关。

　　外周血中性粒细胞或淋巴细胞升高，同时免疫球蛋白、血沉、CRP、RF升高,C3下降，对诊断HP具有提示作用。HP患者淋巴细胞明显增多，CD4+/CD8+< 1,CD8+增加与急性期症状及病理结果有较好的相关性,可判断炎症的严重程度，慢性纤维化者CD8+逐渐下降。BAL中性粒细胞升高，说明中性粒细胞也参与了肺损伤和纤维化过程;炎症细胞的不同考虑与抗原暴露强度及BAL检查时间的不同有关。2例肺组织病理中, 1例肺泡间隔胶原纤维增生不明显，另1例胶原纤维重度增生，与肺活检时间及疾病所处的阶段不同有关。病理未见肉芽肿形成，考虑肉芽肿较小，散在性分布于腺泡中央及呼吸性细支气管，纤支镜取材受限，活检组织较少。开胸肺活检可能更容易发现肉芽肿病变。活检同时发现淋巴细胞浸润性肺泡炎、肉芽肿及Masson 小体时有较高的诊断价值，但慢性阶段三者并不一定都出现，仅局限性肉芽肿对诊断HP来说特异性不高[4]。

　　作者发现，糖皮质激素治疗后急性期病灶吸收较快，慢性HP急性加重者也可部分吸收,病灶吸收阶段，CT上逐渐出现边界清楚的终可吸收的网格状条索影。总之早期使用糖皮质激素可以减轻炎症免疫反应，促进早期纤维化病灶的吸收。