前哨淋巴结活检在乳腺癌手术中的应用

          王勇  黄鑫  唐恬
          【摘要】目的：研究前哨淋巴结活检（SLNB切生乳腺癌手术中的应用。方法：回顾性分析本院2011年6月-2014年6月间收治的28例行乳腺癌手术患者的临床资料，于术前2-4 h在肿瘤下方或瘤床内注射0.4 mU37MBq放射性物质99mTc_DX，术中用r探测仪定位并切除前哨淋巴结(SIN)，再行乳腺肿瘤切除及腋窝淋巴结(AIN)清扫。 首先对SLN及ALN进行常规HE检测，再行免疫组织化学(1HC)检测及逆转录多聚酶链反应(RT-PCR)检测细胞角蛋白19( CK19) mRNA的表达以检测淋巴结的微转移。结果：本次研究的检出率为，共检出43枚前“肖淋巴结。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。腋窝淋巴结共检出67枚。患者经HE染色检测后发现4例发生转移；利用印片细胞学对患者前哨淋巴结的阴阳性进行判断，经检查后发现阳性5例，阴性23例。

          结论：乳腺癌SLNB是可行的，SLN可以预测ALN的转移情况，它在保乳方面起到了重要作用，并且有利于判断 是否为患者行腋窝淋巴结清扫，值得推广使用。 
          【关键词】前哨淋巴结活检； 乳腺癌； 腋窝淋巴结 乳腺癌是临床土比较常见的疾病，这种疾病发病 机制比较复杂，诱因也比较多，且近年来发病率呈现 上升趋势。随着科技的不断发展，乳腺癌的治疗也在不断的发展，局部手术治疗此病是目前主要方法。但是，患者手术治疗后长期效果不好，且患者治疗后会产生 其他并发症，给患者带来很大痛苦。女性乳腺癌的 治疗难度非常大，在传统的手术治疗中，一般都会为患者行腋窝淋巴结扫除，他们认为这是手术成功的关键，不过据相关资料显示，乳腺癌的治疗之所以失败，主要是由于远处气管组织发生转移，与腋窝淋巴结是 否清扫完全并无太大联系。通过前哨淋巴结活检可 ①江西省抚州市妇幼保健院江西抚州344000通信作者：王勇判断出患者是否需要对腋窝淋巴结进行清扫，若腋窝 淋巴结未发生转移，则此次清扫对于患者而言非常多 余。为了研究前哨淋巴结活检在乳腺癌手术中的应用， 回顾性分析本院2011年6月-2014年6月间收治的 28例行乳腺癌手术患者的临床资料，分析报告如下。  

          1 资料与方法 
          1.1 -般资料 以本院2011年6月-2014年6月间收治的28例行乳腺癌手术患者为研究对象，均为女性。患者年龄34-75岁，平均年龄(49.34+ 2.76)岁。 所有患者均为浸润性乳腺癌，在衍手术治疗前，均为 其实施前哨淋巴结活检。在本组研究的28例患者中， 腋窝部位均无外伤。其肿块部位均存在于不同位置，4例位于外下象限、8例位于内下象限、9例位于外上象限、7例位于内上象限。其病理类型也存在差异，其 中2例小管癌患者、5例浸润性小叶癌患者、21例浸润性导管癌。 
          1.2方法
          1.2.1 活检方法本院采用美蓝染色的定位方法，在 术前0.5-1 h，将美蓝注射于患者肿块周围与外上象皮内，定位前哨淋巴结的具体位置。以肿瘤大小为依据，对其行梭形或放射状切口，肿瘤表面皮肤约被切除1.3 cm，游离皮瓣。在胸大肌外侧将胸大肌提起，在 背阔肌前缘及胸大肌下及外侧，寻找蓝染的前哨淋巴 结，将蓝染的淋巴结切除并送冰冻活检口1。而后行乳腺癌术或乳腺癌改良术。适合行保乳手术患者，则在胸大肌外侧缘另起切口，同法寻找并切除前 哨淋巴结，并行乳腺肿块局部切除H。在手术过程中，切除患者的前哨淋巴结，并行冰冻病理检查，对于已 经检查出前哨淋巴结的患者则对其行腋窝淋巴结清扫， 并检查患者的腋窝淋巴结、乳腺等部位，前哨淋巴结等部位，为其行病理检查，将腋窝淋巴结与前哨淋巴 结行HE染色，为患者行免疫组化，观察淋巴结是否存在微转移嘲。 
          1.2.2对于手术前已经进行过活检或者经过穿刺细胞 学确诊乳腺癌者，医护人员对患者进行手术治疗，手 术方法具体如下：医护人员在患者手术前进行全身麻 醉，然后使用5 mL钟筒7号针头在患者肿瘤处取四个 注射点，即：上、下、左、右将1%的亚甲蓝4mL（江苏济川制药有限公司生产）每点分别注射1 mL到乳腺 皮下及乳腺组织内。对于手术过程中需要快速冰冻的患者，可以在局部麻醉下进行活体检验，当患者得到 确诊后再在活检的残腔壁周围采取以上方法进行注射， 注射后从注射点向腋窝方向轻轻按摩以利于淋巴管和 淋巴结的染色。在患者注射10 min后，开始用电刀向 腋窝方向游离皮瓣，发现染蓝的淋巴管后，寻找到先蓝染的淋巴结并将该淋巴结切除，标记为SLN单独送病理检查。然后，医护人员根据患者手术前制定的 手术方案进行手术，手术后把前哨淋巴结及清扫的腋 窝淋巴结一并送病理科检验。

          2结果
          从本次研究中的得知，所有患者均行前哨淋巴结活检，本次研究的检出率为1000-/0，共检出43枚前哨 淋巴结。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。腋窝淋巴结共检出67枚。患者经HE染色检测后发现其 中4例发生转移。有8例患者前哨淋巴结呈现为阴性，其中2例发生转移，呈现为阳性的患者有20例，其中有2例患者发生转移。术中，利用印片细胞学对患者 前哨淋巴结的阴阳性进行判断，经检查后发现阳性5例，阴性23例。阴性患者中，有1例发坐转移。有2例患者前哨淋巴结出现转移，腋窝淋巴结未发生转移。 
          3讨论
          乳腺癌是临床上比较常见的疾病，这种疾病发病比较隐匿，且临床上并没有显著的症状。对于这种疾病的诊断主要以十二指肠镜、CT等方法为主，通过这种技术能够发现胆管末端梗阻及梗阻以上胆管情况嘲。医学 界普遍认为，乳腺癌可以直接观察到病变的部位、形态、 大小，对早期定性诊断具有重要价值。临床上，对于乳腺癌的治疗还没有理想的治疗方法，传统的方法主要以化疗、手术治疗为主，这种方法虽然能够有效地改善患者症状，缓解患者病情，但是患者治疗过程中要承受很大痛苦，且治疗后并发症较多，给患者带来很大痛苦阴。 因此，临床上探讨有效的检测方法显得至关重要。 乳腺癌的前哨淋巴结即引流肿瘤转移的站淋巴结，可能包含转移的淋巴细胞，对预测预后提供 直接证据。从理论上而言，如果前哨淋巴结未发生转移，其腋窝淋巴结基本不存在转移现象，据相关资料表明，若患者的前哨淋巴结未发生转移，约680-/0的患者不需要行腋窝淋巴结清扫。现阶段，前哨淋巴结活检技术有三种类型，分别为注射活性染料并对淋巴结状况进行观察、叫一探测仪检测以及放射性同位素注射后 淋巴闪烁显像。
          目前，利用探测仅进行定位的方法使 用次数多，在本次研究中，主要利用美蓝染料定位 法。通过美蓝燃料定位可以知道淋巴结所在的具体位 置，观察其是否发生转移[卅。 很多相关资料显示：对于美蓝染色定位都有详细 介绍，外科医生只需要经过合理培训后，便可以使乳腺癌前哨淋巴结活检正确率得到很大提升，从本次研究可看出，本次研究的检出率为，共检出43枚前哨淋巴结。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。

          腋窝淋巴结共检出67枚。患者经HE染色检测后发现其中4例发生转移。有8例患者前哨淋巴结呈现为阴性，其中2例发生转移，呈现为阳性的患者有20例，其中有2例患者发生转移。术中，利用印片细胞学对患者 前哨淋巴结的阴阳性进行判断，经检查后发现阳性5例，阴性23例。阴性患者中，有1例发生转移。有2例患者前哨淋巴结出现转移，腋窝淋巴结未发生转移。 前哨淋巴结的转移情况是否能够将腋窝淋巴结的 转移情况清楚显示出来是目前研究的一大难点，至今也没有一个合理与满意的答案，通过本次研究可看出，对患者行前哨淋巴结活检后，能够在早期就发现病灶的转移现象。虽然从理论上而言，若前哨淋巴结尚未出现转移，腋窝淋巴结发生转移的几率非常小，不 过还是存在辖移的可能，一旦出现跳跃性转移现象 腋窝淋巴结的转移就无法避免，现阶段存在一种新的 概念，称为前哨淋巴结假阴性概念。在本次研究中，有2例患者符合这种情况，这2例患者均表现为前哨 淋巴结出现转移，腋窝淋巴结未发生转移，这与跳跃 转移存在很大关联？ 目前存在很多与前哨淋巴结转移相关的研究，均 表明通过对前哨淋巴结活检可以判断出腋窝淋巴结的 转移情况，其准确率非常高，约为97.6%[13]。

          因此，通过前哨淋巴结活检，可判断出患者是否需要进行腋窝淋巴结清扫： 从以往的治疗经验上看，医院一般都会为患者行腋窝淋巴清扫，这极易导致各种并发症的发生，若患 者不存在腋窝淋巴转移，则加大了患者的痛苦，给治 疗带来很多不利因素。一般而言，如果淋巴结未出现 转移，则其功能可能仍然表现为正常，并未受到损害。 淋巴结链对癌细胞扩散具备一定的阻滞作用。因此，术前的前哨淋巴结活检操作非常重要。除此之外，其 在保乳方面也具有重要作用。 乳腺癌是目前的全身性疾病，在肿瘤逐渐发 生转变的过程中，区域淋巴结并不能完全阻止肿瘤的 转移，这表明乳腺癌治疗无法取得成功的原因为远处 转移。 
         

          目前，前哨淋巴结活检在保乳手术中的应用较为广泛：若前哨淋巴结经活检后，发现其呈现为阴 性．则表明患者不用行腋窝淋巴结清扫，在本次研究 中，患者经HE染色检测后发现其中4例发生转移。 有8例患者前哨淋巴结呈现为阴性，其中2例发生转移，呈现为阳性的患者有20例，其中有2例患者发生 转移。在为患者行手术时，会尽量对癌残留情况进行 合理控制，使其得到减少。国外在为患者行手术时，并不为患者行腋窝淋巴结清扫，而是采用放疗法为患 者进行治疗，这种治疗方法有利于控制淋巴结的转移，若腋窝出现病灶，则可为患者行补救手术。

          乳腺癌的 治疗主要在于对转移率进行控制，并使局部复发情况 得到减少，现阶段，前哨淋巴结活检在乳腺癌手术中 的应用非常普遍，通过这种检测方法，有利于观察到患者前哨淋巴癌是否发生转移，从而判断出是否需要 为患者行腋窝淋巴结清扫，除此之外，这种活检方法在 保乳方面也起到了重要作用，对患者病情非常有利n 6]。 经过活检后，能够了解患者病情发展的具体情况， 提前制定好治疗方案，使治疗效果得到提升，缩短治 疗时长，同时，还有利于减轻患者痛苦，使治疗效果 达到佳。除此之外，它还能够降低术后并发症的发 生率，使患者生活质量得到提升，在乳腺癌手术治疗中发挥着重要作用，给患者疾病治疗提供了很多便利， 通过有效的前哨淋巴结洁检，有助于帮助患者改善病情，提高治疗效果”刀。

          近年来，随着前哨淋巴结活检( sentinel lymph node biopsy，SLNB)的广泛使用，腋 窝淋巴结清扫的传统地位受到了挑战。通过SLNB活 检，临床上能够确定患者的肿瘤分期，并根据前哨淋 巴结活检情况决定是否需行腋窝淋巴结清扫。目前，ASCO、NCCN、St．Callen等有关乳腺癌SLNB的指南 或专家均指出：SLNB技术在临床上使用比较简便、安全、可靠，能够避免并发症的发展，而本次调研中前 哨淋巴结( sentinel lymph node，SLN)检出成功率， 预测腋窝淋巴结( axillary lymph node，ALN)敏感性、 特异性、准确性、假阳性率等结果与文献报道结果相似。 
          有理由相信，随着医疗技术的不断发展，SLNB在乳腺癌中将会有更加广阔的使用空间。 综上所述，乳腺癌SLNB是可行的，SLN可以预 测ALN的转移情况，它在保乳方面起到了重要作用，并且有利于判断是否为患者行腋窝淋巴结清扫，值 得推广使用。 此外，随着我国医疗技术的不断发展， SLNB在临床上也有了广泛的使用，腋窝淋巴结清扫的 传统地位受到了挑战。临床上，通过对患者SLNB活检， 能眵确定肿瘤分期，并根据前哨淋巴结活检情况决定是否需行腋窝淋巴结清扫。并且，这种技术操作比较 简便、安全、可靠，能够有效地避免其他并发症的发生，本次实验中的SLN检出成功率、特异性、准确性、 假阴性率、假阳性率都和其他相关实验结果比较相似， 其效果也是比较理想的，值得医护人员进一步研究和推广使用。 
         

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          （收稿日期：2014-04-09）（本文编辑：陈丹云)