大骨瓣开颅术治疗外伤后急性弥漫性脑肿胀疗效观察

　作者：陈益民,出良钊,杨华,董明昊,宋世宾　　作者单位：550004 贵阳市，贵阳医学院附属医院神经外科

　　【摘要】目的 观察大骨瓣开颅术治疗外伤后急性弥漫性脑肿胀的手术疗效，探讨改善此类患者预后的有效措施。方法 对66例外伤后急性脑肿胀行大骨瓣开颅术治疗。结果 66 例重型颅脑损伤患者，死亡16例(24%);植物生存11例(16.6 %);重残10例(15.1 %);良好29例(43.9%)。结论 大骨瓣开颅术治疗外伤后急性弥漫性脑肿胀，术后减压充分，从而减轻继发性颅脑损伤，能有效改善其预后并降低病死率。

　　【关键词】 大骨瓣开颅术 外伤后弥漫性脑肿胀

　　外伤后急性弥漫性脑肿胀，尤其是急性大脑半球肿胀(acute cerebral hemispheric swelling，ACHS)，是颅脑损伤后的一种严重病症，它可单独存在或与各种类型颅脑损伤同时并存，是影响脑外伤预后的重要因素之一[1]，因其较高的病死率和致残率而成为颅脑外伤救治中的难点。本文对2002年1至2007年12月我科所收治的66例外伤后脑肿胀患者，采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　66例中，男37例，女29例;年龄14～64 岁，平均年龄36.3岁;受伤到入院时间：1 h内17例，2～6 h 38例，6 h以上11例。受伤原因：车祸33例，摔跌伤19例，殴击伤14例。

　　1.2 临床表现

　　入院时GCS评分为3～5分12例，5～8分28例，9～12分26例;一侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔散大5例。CT扫描示两侧大脑半球肿胀28例，示一侧大脑半球肿胀38例，均伴有不同程度脑挫裂伤，伴或不伴有硬膜下血肿，环池消失，脑室缩小。

　　1.3 手术方法

　　大骨瓣术式：头皮切口始于颧弓上耳前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸，至顶骨结节，然后转至正中线向前至额部发际下，必要时可以从额部正中线将切口延至眉间水平。钻骨孔 5～6个，孔在额骨颧突后，可以保证额底及颞底充分减压，第二孔在额突眉弓下尽量靠近中线，使额底暴露清楚，第三孔于耳前尽量靠近颞底，其余 2～3 孔均在切口内，颞底的骨窗尽量向中颅窝底扩大，尽量咬除碟骨嵴外1/3。悬吊硬脑膜并处理脑膜中动脉出血，控制前颅底、中颅底出血，于颞部硬脑膜切开约2 cm小口，放出硬膜下血肿，再放射状剪开硬脑膜，剪开时应避免速度过快导致急性脑膨出。打开硬脑膜后可以完全暴露出颞叶、额叶以及顶叶，同时暴露出前颅底及中颅底，清除脑挫裂伤失活脑组织及脑内血肿并止血。如果术中发生严重的急性脑膨出，可切除额极及颞极，进行内减压。术中尽量采取减张缝合硬脑膜，如脑挫裂伤严重，张力较高，则敞开硬膜。

　　2 结果

　　66例弥漫性脑肿胀患者行单侧大骨瓣开颅术38例，行双侧大骨瓣开颅术28例;死亡16例(24%);植物生存11例(16.6%);重残10例(15.1%);良好29例(43.9%)。

　　3 讨论

　　弥漫性脑肿胀是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后发生的急性继发性损害，患者常于短期内死于不能控制的颅内压增高，病死率高达80%以上[2]，其死亡的主要原因是弥漫性的脑损害，严重的局灶脑损伤引起的占位效应和继发的脑水肿和脑肿胀引起的病理生理的级联反应，以及发生的严重并发症[3]。CT诊断主要特点是脑室、脑池变窄或消失以及CT值的变化，三脑室和基底池变窄。

　　对此类病例的传统治疗主要是保守和综合治疗法。如过度换气、脱水疗法、大剂量激素疗法、亚低温疗法等。手术治疗的价值争论较大，一般认为除需要清除颅内血肿外，手术对缓解脑肿胀所致颅内高压无效，甚至有害。但我们认为，外伤后急性脑肿胀急剧升高的颅内压引起继发性脑干功能损害是患者预后不良的主要原因，尤其是半球肿胀患者，早期脑血管的急性扩张造成脑体积急剧扩大，形成强烈的脑移位。因此，手术行外减压术应有积极的意义，关键在于选择手术时机，控制术中出现的急性脑膨出，充分发挥外减压的效果。

　　手术指征和手术时机的选择 结合近来的实验和临床研究提示及我们的实践经验，确诊后除手术禁忌征外，对于一侧半球弥漫性肿胀且中线移位>5 mm，特别是合并有急性薄层硬膜下血肿者，以及足量甘露醇使用等积极非手术治疗效果欠佳的双侧半球弥漫性肿胀，或发现局灶体征，中线移位增加至>5 mm者，有手术指征。对于严重的外伤后双侧弥漫性脑肿胀患者，也可行双侧开颅。手术的时机需要具体对待，原则上要及早手术。

　　标准外伤大骨瓣开颅术在美国临床应用已经日渐成熟，江基尧[4]首先向国内介绍该术式，近年来国内神经外科广泛开展了该术式，笔者采取此术式对外伤后急性弥漫性脑肿胀患者进行治疗，结果表明采用该术式病死率显著低于以往常规术式，恢复良好率亦高于常规开颅，术中脑膨出的发生率也较低。其优点在于：(1)可以清除患侧 95 %的颅内血肿[5]，完全替代常规开颅术式所具备的功能;(2)减压窗大，且接近颅底，减压充分，并控制前颅底及中颅底出血;(3)蝶骨嵴的咬除可以缓解侧裂血管的压力，改善脑循环;(4)充分暴露脑挫裂伤患者额极、 颞极的大部分，有利于清除额、 颞叶的大部分血肿，有利于清除额颞叶血肿及脑挫伤失活的脑组织，减轻术后脑肿胀;(5)能够有效打开侧裂池、颅底诸池，释放血性脑脊液，减轻术后血管痉挛;(6)暴露充分中颅底，可以抬起颞叶，以减轻脑干压力，有利于颞叶沟回疝复位;(7)有利于术中颅压降低至满意程度，降低术中急性脑膨出的发生率;(8)术中减压充分者可以保留骨瓣，避免再次行颅骨修补术，减轻患者经济负担。

　　术中切开硬脑膜时为防止脑组织膨出，可借助过度换气、增加麻醉深度、20%甘露醇(5～10 mg/kg)+地塞米松10 mg快速静脉滴注等其他降低颅内压的措施，并充分剪开脑膜。术中以清除挫伤灶、脑搏动改善为指标。根据颅内压力决定是否行减张缝合硬膜或敞开。此术式虽然对头皮和颅骨损伤较大，但对脑组织本身损伤不大，而且由于局部以及整个脑压均有效降低，减轻了继发性脑损伤，大限度保护了大范围受累的脑组织，患者的生存机会明显增加，值得临床进一步推广。

　　【参考文献】

　　1 惠国桢，李向东.急性弥漫性脑肿胀.中华神经外科杂志，1994，10∶302.

　　2 王忠诚主编.王忠诚神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，2005.434440.

　　3 江基尧，朱诚，罗其中主编.颅脑创伤临床救治指南.第1版.上海：第二军医大学出版社，2003.29.

　　4 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，14：381383.

　　5 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤的中心性前瞻性临床对照研究.中华神经外科学杂志，2004，20：3740.