小儿心包积液病因分析

　作者：邢淑华,张宏艳,陈静,程佶,陈朝晖　　作者单位：天津市儿童医院心内科

　　【摘要】目的 探讨小儿心包积液的病因。方法 回顾性分析小儿心包积液患儿95例，根据心包积液量多少分为2组：中等至大量心包积液组(A组)41例，少量心包积液组(B组)54例。结果 (1)2组心包填塞的发生率差异有统计学意义(P<0.01)。(2)2组病因构成比较差异有统计学意义(P<0.05)。病毒性感染44例占46.3%，居首位，其中急性病毒性心肌心包炎17例占17.9%。(3)2组治疗后，治愈率、好转率及病死率差异有统计学意义(P<0.05)。结论 病毒感染是小儿心包积液常见的病因;微小病毒B19是病毒性心包炎重要的病原，且常合并心肌炎。

　　【关键词】 心包积液 儿童 病因

　　Analysis on etiology of children with pericardial effusion

　　XING Shuhua,ZHANG Hongyan, CHEN Jing, et al.

　　Tianjin Childrens Hospital，Tianjin 300912

　　【Abstract】 ob[x]jective To explore the causes of pericardial effusion of children.Methods Retrospective analysis of 95 cases of pericardial effusion of children was carried out. A total of 95 patients were divded into 2 groups, 41 patients with middle ro large pericardial effusion were selected as group A. 54 patients with small pericardial effusion were selected as group B.Results (1)Incidence rate of tamponade in group A was increased significantly, as compared with that of group B(P<0.01).(2) Proportion of specific causes of infection have significant difference between two groups(P<0.05).Viral infection(46.3%) was the most frequent cause. Viral pericarditis complicated by myocarditis was 17(17.9%)cases. (3)These were significant differences in the cure rate, efficacy and fatality between two groups(P<0.05).Conclusion Viral infection was the most common cause of pericardial effusion in children; Parvovirus B19 was the most important pathogen of viral pericarditis which were often combined by myocarditis.

　　【Key words】 pericardial effusion; children; etiology

　　小儿心包积液病因复杂，常因病因、年龄等因素而不同。我院自1997年1月至2007年6月共收治心包积液患儿95例。本文就其病因分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　95例患儿中，男49例，女46例;年龄3 h～14岁，其中<1岁37例，～3岁25例，～7岁14例，～14岁19例。所有患儿入院后均做超声心动图检查, 按心包积液量可分为2组。A组：中等至大量心包积液41例,其中临床合并心包填塞21例。B组：少量心包积液54例，无1例出现心包填塞。2组心包填塞的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　1.2 心包积液的临床病因分类

　　本文病例中，感染性心包积液67例占70.5%。其中，病毒性感染44例占心包积液的46.3%，位居首位，细菌性感染17例占17.9%，支原体感染4例占4.2%，结核性与真菌感染各1例，各占1.1%;自身免疫性疾病13例占13.7%;代谢性疾病及先天性心脏病开胸或介入术后等其他15例占15.8%。2组病因构成比较差异有统计学意义(χ2=9.71，P<0.05)。

　　1.3 病毒性心包炎的病毒学分类

　　该组患儿入院后取静脉血行血清病毒学检查。包括血清病毒衣壳抗原IgM、聚合酶链(PCR)或病毒的DNA检测。结果：病毒性感染44例中，微小病毒B19病毒感染11例(25%)，EB病毒感染8例(18.2%)，柯萨奇B组病毒感染7例(15.9%)，风疹合并单疱病毒感染为5例(11.4%)。呼吸道分泌物检测结果：流感病毒及呼吸道合胞病毒阳性均为4例(9.1%)。其中20例(45.5%)发病前有明确的呼吸道感染史。

　　间接病毒感染依据，有5例患儿未找到病毒感染的直接病原学依据，但因有4例合并心肌炎、严重心律失常，室速或Ⅲ度房室传导阻滞，另1例合并脑炎，综合临床资料认为病毒感染的可能极大。44例患儿中，行心包穿刺抽液检查20例，病毒病原学检测阳性6例，其中EB病毒、柯萨奇B组病毒、 微小病毒B19感染各2例。

　　1.4 治疗及转归

　　(1)本文不同病因所致的心包积液均经相应治疗，结果：A组治愈29例(70.7%)，好转8例(19.5%)，死亡4例(9.8%)，其中微小病毒B19感染、化脓性心包炎、系统性红斑狼疮及恶性淋巴瘤各1例。B组治愈44例(81.5%)，好转7例(13%)，无1例死亡。2组治疗后转归差异有统计学意义(χ2=7.73，P<0.05)。(2)44例病毒性心包炎的患儿入院后均予以广谱抗病毒药物的治疗，其中对于中至大量心包积液24例患儿加用激素治疗，疗程2～7 d。结果：治愈37例(84.1%)，好转6例(13.6%)，死亡1例(2.3%)。该死亡患儿血清、心包积液及胸腔积液检查，微小病毒B19PCR均阳性。该组中复发4例。

　　2 讨论

　　心包积液包括有感染性疾病和非感染性疾病两大类。前者常见为细菌性，病毒性，寄生虫性等;后者可由自身免疫性，代谢内分泌性，物理因素及肿瘤等因素所致。临床诊断根据症状、体征，并结合胸片、心脏超声检查容易确诊，但病因诊断往往比较困难。心包积液可由心包膜本身炎症引起，也可是全身性疾患的一个组成部分，或由临近组织蔓延所致。

　　2.1 近年来，国内外关于心包积液病因的报道尚不一致，国内不同地区的报道也有较大的不同。目前国内资料报道[1，2]，多数仍认为化脓性心包炎居首位，可占39%，也有报道自身免疫性疾病占位[3]。而国外学者[4]则认为，在小儿心包积液中病毒感染所占的比例大。也有学者[5]报道尿毒症性心包积液居首位，而感染性居第2位。而本文95例不同液量心包积液的患儿中，其病因构成比差异有统计学意义，其中病毒性感染44例占46.3%，在中等至大量心包积液组尤甚。造成上述各个地区心包积液病因分类差异的原因考虑与地区的经济发达水平有关。Ercan Tutar等[4]报道中曾分析小儿心包积液的病因，在发展中国家以感染性的为首，尤以金黄色葡萄球菌感染居多，而在发达国家，化脓性及结核性心包积液的发病率都明显下降，而病毒感染、肿瘤及自身免疫性疾病致心包积液的发病率逐年上升。

　　2.2 病毒性心包炎既往也称之为特发性心包炎。1960年已报道柯萨奇B组病毒所致心包炎，其后发现埃可病毒8型、流感病毒、风疹病毒、EB病毒及腺病毒等，均可引起急性心包炎。其心包渗液呈浆液纤维素性，常与心肌炎同时存在。其发病机制是直接作用于心肌细胞，造成细胞溶解。本组合并心肌炎17例(17.9%)，柯萨奇B组病毒感染5例，合并严重心律失常3例，经安装心内临时起搏器抢救成功。这一点与国外报道相一致[5]。而近期报道微小病毒B19感染也易致小儿心肌炎并心包积液。是继上述病毒感染后又一可造成心脏损害的重要病原[6]。其机制是通过感染心脏内的小动脉、静脉的内皮细胞，造成内皮细胞功能的障碍，破坏心肌的微循环，炎性渗出及继发心肌缺血[7]。本组中有8例急性心肌心包炎，由微小病毒B19感染所致，其中1例死于多脏器功能衰竭。本文结果与国外报道[8，9]基本一致。

　　2.3 儿童心包积液具有病史短、发展快，临床上易出现心包填塞等特点，严重者可发展为心源性休克甚至死亡[10]。本文资料证实，不同液量的心包积液其心包填塞的发生率差异有统计学意义。本文21例心包填塞的患儿，除1例家属拒绝外均立即行心包穿刺，以迅速降低心包腔内的压力，减轻体循环瘀血，以防止发生心源性休克。另一方面心包积液送检，尤其是病原学方面的检查，有助于病因的诊断，为有效治疗提供了可靠的依据。该方法认为是非常重要的检查及治疗手段，且安全简便[11]。同时本文资料还显示不同液量的心包积液治疗后的转归差异也有统计学意义，提示我们对于中等量以上的心包积液患儿应采取积极的检查手段，以期早期明确诊断，并给予相应的综合治疗，力求提高治愈好转率，降低病死率的目的。

　　2.4 有关再发性心包炎的病因目前尚不肯定，一些病例与慢性感染性疾病有关，更多的原因可能还是非特异性的。本组4例再发性心包炎全部为病毒感染所致，这可能与国外资料报道多的是非特异性结论相一致。目前有关再发性心包炎的治疗国外报道认为秋水仙碱应作为，在常规治疗的基础上，加用秋水仙碱可明显减少复发[12，13]，但也有报道在复发性心包炎中，加用秋水仙碱可减少激素的用量，但未能减少复发的次数[14]。本文中有1例复发性心包炎，在常规性治疗无效的情况下加用秋水仙碱后1年未见复发，目前仍在随访治疗中。但鉴于本文病例数较少，尚需进一步观察总结。