单针腹水浓缩回输在尿毒症合并大量腹水治疗中的应用

作者：朱富祥,居建忻,徐宏,周亦青,郁芳　　作者单位：浙江省嘉兴市医院

　　终末期肾病血液透析患者常伴有严重的低蛋白血症和难治性腹水[1]，且往往经补充新鲜血浆或白蛋白、加强血液超滤透析、积极治疗原发病仍无法改善顽固性腹水及并发症[2]，并易在血液透析过程中出现低血压。本科对14例维持性血液透析合并大量腹水患者采用单针腹水浓缩回输的治疗方法，收到良好疗效。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　14例维持性血液透析合并大量腹水患者中，男9例，女5例，年龄55～83岁(平均67.9岁);尿毒症原发病为慢性肾炎6例、糖尿病肾病3例、多囊肾2例、动脉硬化性肾病2例和狼疮性肾病1例。临床表现为重度贫血及营养不良，血浆蛋白<35g/L。已接受血透维持平均时间(26±8)个月，其中2例合并血吸虫病肝硬化。常规治疗如补充白蛋白、放腹水等均未能缓解腹水症状，且在血透过程中均出现过因低血压而致超滤血透困难。
　　1.2 方法

　　采用Baxter 1550型血液透析机及FB-130醋酸纤维膜透析器，透析液为碳酸氢盐，用动静脉血液管路，采用一次性静脉营养袋和腹腔穿刺包、腹带。首先在患者麦氏点或反麦氏点进行腹腔穿刺，送检腹水常规、腹水生化，若符合回输条件，则将腹水引流入一次性静脉营养袋，穿刺点敷料保护，引流腹水量3000～6000ml后夹闭引流管，腹水引出后可不需保温。然后，另一分支通路将动静脉血液管路连接透析器后再分别连接到一次性静脉营养袋从而构成一个闭合的腹水体外循环环路，经血透机进行反复的超滤脱水，类似于普通血液透析。血泵转速设定在200ml/min左右(即腹水体循环流量)，超滤时间设定为3.5h。待腹水浓缩至500ml左右后停血透机打开引流管夹，将浓缩后腹水回输入腹腔。术中在管路中注入尿激酶5～10万U，以防透析器堵塞。治疗频率1～2次/周，通常安排在普通血透间期进行。
　　1.3 观察指标

　　分别测量治疗疗程开始前及疗程结束后患者体重及腹围，测定患者疗程前后血浆蛋白及电解质水平。
　　1.4 统计学方法
　　所有观察值用(x±s)表示，显著性检验采用t检验。
　　2 结果

　　2.1 治疗情况

　　14例患者共行腹水浓缩回输73例次(2～19次/人，平均5.2次/人)，治疗中发生血性腹水5例次，经延长治疗间期后自行好转，透析器管路堵塞1例次，经加用尿激酶5万U后好转，无其他不良反应发生。
　　2.2 治疗前后体重、腹围变化
　　见表1。表1 腹水浓缩回输治疗前后患者体重及腹围的比较(略) 注：与治疗前相比，P<0.01

　　2.3 治疗前后白蛋白及血清电解质水平比较

　　见表2。表2 治疗前后患者血浆蛋白及血清电解质水平的比较(略)注：与治疗前比较，P<0.01，△P>0.05

　　3 讨论

　　尿毒症患者在维持性血液透析中产生大量腹水的原因可能与长期的蛋白摄入不足且维持性血液透析造成血浆蛋白的慢性丢失、透析不充分致使尿毒症毒素潴留慢性酸中毒及体内相对和的水过多、尿毒症本身存在腹膜毛细血管通透性增加、心功能不全等相关因素有关。此类腹水特点是蛋白含量高、细胞数正常，大量的体液潴留造成有效循环血量相对不足，致使血液透析过程易发生低血压而影响透析正常进行。以往腹水回输采用的方法大多是血透与腹水回输同步进行，即将腹水直接引入血透系统的泵前动脉端，腹水与动脉血共同经透析器、静脉血路而回输入静脉，此种方法在治疗过程中可较多引起血性腹水、腹水热源反应、腹腔感染，甚至引发心力衰竭等严重并发症[3]。采用腹腔→腹腔的腹水回输方法，其整个腹水浓缩过程在体外进行，浓缩后腹水回输入腹腔，腹水不直接进入血循环，不干扰血液动力学，同时不会造成内毒素、细胞碎片及降解产物和凝血因子进入血液，故有效地减少了腹水热源反应、腹腔感染等的发生，同时还回收保留了对人体有用的蛋白、补体、电解质等。通过对蛋白的截留回收，使腹内蛋白浓度成倍提高，从而使腹水中调理素活性增强[4]，提高了腹水的抗感染能力[5]。由于腹内压力的下降，腹膜的回吸收增加，通过内脏血液动态交换使蛋白回收进入血液，有效提高了患者的血浆胶体渗透压，有利于抑制腹水复发。
　　从实际治疗效果看，本组14例通过此法治疗，效果明显，且在继后的维持性血透治疗期间，未再出现顽固性腹水。
　　【参考文献】
　　1 李如恒，李远红，胡湘明，等.自身腹水回输治疗肾脏病并发难治性腹水103例次疗效观察.新医学，2001，32(10)：603.

　　2 刘蔓莉，龚 蓉. 慢性肾功能衰竭患者腹水回输疗效观察. 四川医学，2001，22(2)：178.

　　3 胡振斌，王家晓，李春珊，等. 腹水超滤浓缩腹腔回输治疗难治性腹水疗效观察. 现代中西医结合杂志，2003，12(23)：2534.

　　4 漆德芳编. 肝硬化. 北京：北京科学技术出版社，2001. 526～527.

　　5 许飞，叶小艳. 腹水超滤浓缩腹腔回输治疗顽固性腹水临床研究. 赣南医学院学报，2003，23(5)：562.