高龄急性胆囊炎的临床特点与治疗探讨

　作者：高卉,李,军,余,刚,王芳元　　作者单位：咸宁学院附属医院外科，湖北 咸宁

　 【关键词】 高龄 急性胆囊炎 临床特点 治疗

　　我们总结了我院2000～2008年收治的59例70岁以上高龄急性胆囊炎(senile acute cholecystitus，SAC)患者的临床资料，旨在探讨SAC的临床特点及治疗措施。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共59例，男26例，女33例，年龄70～82岁，平均74.4岁。急性结石性胆囊炎55例，急性非结石性胆囊炎4例。既往有胆囊炎、胆囊结石病史30例。入院时有右上腹痛或上腹痛21例，发热18例，黄疸11例。腹部有明显压痛、反跳痛和肌紧张46例。血白细胞计数>15×109/L 11例。合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等41例。本组病例均经B超和手术证实。

　　1.2 治疗方法

　　本组择期手术44例，急诊手术15例。常规行补液、抗感染、抗休克、维持酸碱平衡、纠正电解质紊乱及支持治疗等术前准备，同时积极处理并存病。胆囊切除39例(腹腔镜胆囊切除22例)，胆囊大部切除6例，胆囊造瘘2例，胆囊切除+胆总管切开取石/T管引流11例，胆总管十二指肠吻合1例。

　　2 结 果

　　本组出院58例，1例死亡。术后切口感染6例，切口裂开2例，肺部感染5例，胆总管残余结石1例，术后行胆道镜取石。1例术前并发化脓性胆管炎患者术后发生多脏器功能衰竭死亡。

　　3 讨 论

　　由于高龄患者机体处于衰退状态，全身细胞呈退行性改变，重要器官的生理储备下降，具有潜在的器官功能不全、机体代偿能力降低、免疫功能减弱及并存疾病多等特点。这些生理和病理的改变使得SAC有以下特点：①SAC的发病率高。胆石病的发病率随患者的年龄增大而递增，而胆囊结石往往伴发胆囊炎，因此SAC的发病率明显提高。本组胆囊炎合并胆囊结石高达93.2%(55/59)。②临床症状不典型。SAC患者机体反应迟钝，临床症状多不典型，临床表现轻而病理改变重。表现为多数病例的腹部症状不典型，腹痛不剧烈而腹胀明显;腹膜刺激征不明显而出现休克。因此，SAC患者不能等到所谓典型症状出现再诊治，而应根据老年患者的病理特点，早期诊断，以免延误治疗。③SAC病程一般较长。高龄患者常对是否手术治疗犹豫不决，长期反复发作，延误治疗。部分患者的胆囊出现萎缩，甚至结石嵌顿于胆囊颈部，以及胆管周围出现炎症、粘连，给手术增加了难度和危险。④并存疾病多。高龄患者各器官功能衰退，并存疾病多。本组59例患者中，合并有高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等疾病41例占69.5%。心血管疾病是常见的并存病，主要有冠心病、高血压。并存病往往增加了诊疗的难度，因此对并存病的合理处理是降低病死率的关键。对老年患者应详细询问病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，如心电图、胸片、肺功能、血糖等以及时发现并存病。

　　我们认为，SAC患者年龄不应成为手术禁忌的指标，只要术前做好充分准备，术中、术后加强监护，高龄患者一般是能够耐受胆囊切除这样的手术，关键是把握好手术时机。由于SAC有病变发展隐匿、感染不易控制、易发生坏疽穿孔、手术耐受性差、并发症多等特点，SAC手术好选择在症状不十分严重、身体条件好、合并症相对稳定时进行。反复发作，经保守治疗得以控制或缓解后，应采取择期手术;急性发作，短期保守治疗有恶化趋势的患者应急诊手术;有穿孔、腹膜炎者应急行手术[1，2]。术前应做全面而详细的检查，了解各脏器的功能状态，对有严重心肌缺血、心律紊乱、电解质紊乱患者要积极给予纠正。SAC手术应以简单、快速、有效为原则，切忌繁杂的术式。根据患者具体情况，可采用腹腔镜胆囊切除、开腹胆囊切除、胆囊大部切除、胆囊造瘘及胆囊切除+胆总管切开取石/T管引流术。近年来，腹腔镜胆囊切除并发症发生率已逐步下降，在西方发达国家已成为急性胆囊炎患者的治疗方法。SAC由于组织脆弱，易撕裂出血，手术操作必须轻柔，必要时用1%利多卡因行胆囊三角封闭，以减少胆心反射的发生[3]。另外，由于SAC病史较长，胆囊三角区往往因局部炎症水肿、瘢痕而粘连成块，再加胆道解剖变异较多，因此应注意预防医源性胆道损伤的发生。