同期经尿道超脉冲等离子体双极电切联合气压弹道碎石术治疗良

　【摘要】目的：探讨同期经尿道超脉冲等离子体双极电切联合气压弹道碎石术治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)并输尿管结石的临床疗效。方法：回顾性分析我院2006年1月～2010年6月接受同期经尿道超脉冲等离子体双极电切联合气压弹道碎石术的良性前列腺增生并输尿管结石患者临床资料。结果：28例患者手术顺利并随访6～59个月，平均13.2个月;国际前列腺症状评分(IPSS)由(23.6±5.4)分下降至(10.1±3.1)分(t=29.316， P=0.000);生活质量评分(QOL)由(4.2±1.0)分下降至(2.5±0.6)分(t=19.442， P=0.000);大尿流量(Qmax)由(7.9±3.3)mL/s上升至(18.9±6.4)mL/s(t=-18.246， P=0.000);剩余尿量(RU)由(65.1±24.0)mL减少至(22.8±9.0)mL(t=14.884， P=0.000)。结论：同期经尿道超脉冲等离子体双极电切联合气压弹道碎石术治疗良性前列腺增生并输尿管结石，具有安全、并发症少、疗效确切等优点。
　　【关键词】 经尿道前列腺等离子体双极电切术;气压弹道碎石术;良性前列腺增生;输尿管结石
　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To evaluate the clinical efficacy of the simultaneous bipolar plasmakinetic superpulse transurethral resection of the prostate and pneumatic lithotripsy on benign prostatic hyperplasia (BPH) complicated with ureteral calculus. Methods：Data of 28 patients with BPH complicated with ureteral calculus that underwent simultaneous bipolar plasmakinetic superpulse transurethral resection of the prostate and pneumatic lithotripsy from January 2006 to June 2010 were reviewed and evaluated. Results：According to follow up ranging from6 to 59 months(mean,13.2 months)， procedures were all successful in 28 patients. After surgery， the average IPSS decreased from (23.6±5.4) to (10.1±3.1) (t=29.316， P=0.000)， Qmax increased from (7.9±3.3) mL/s to (18.9±6.4)mL/s(t=-18.246， P=0.000). The RU volume decreased from (65.1±24.0) mL to (22.8±9.0) mL(t=14.884， P=0.000)， but QOL decreased from (4.2±1.0) to (2.5±0.6) (t=19.442， P=0.000). Conclusions：With less complications， simultaneous bipolar plasmakinetic superpulse transurethral resection of the prostate and pneumatic lithotripsy is a safe and effective treatment for BPH complicated with ureteral calculus.

　　[KEY WORDS] Bipolar plasmakinetic transurethral resection of the prostate; Pneumatic lithotripsy; Benign prostatic hyperplasia; Ureteral calculus

　　我院2006年1月～2010年6月应用经尿道超脉冲等离子体双极电切联合气压弹道碎石术治疗良性前列腺增生并输尿管结石28例，效果良好，报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　本组患者28例，年龄58～82岁，平均61.3岁，高龄(>80岁)2例。输尿管结石位于上段2例，中段12例，下段14例。26例近端输尿管有扩张和肾盂积水，25例曾行输尿管结石体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL) 1～5次，结石排出少许或未排出。国际前列腺症状评分(IPSS) 13～35分，平均23.6分;生活质量评分(QOL) 2～6分，平均4.2分;大尿流率(Qmax) 2.5～13.2 mL/s，平均7.9 mL/s;剩余尿量(RU) 25～420 mL，平均65.1 mL。B超测定前列腺体积30～140 mm3，平均48.6 mm3。按ROUS标准：Ⅱ度15例、Ⅲ度8例、Ⅳ度5例。膀胱结石2例，结石1～2枚，结石直径0.8～1.9 cm。
　　ASA麻醉危险评估：Ⅱ级22例，Ⅲ级6例。24例合并有不同程度的高血压、冠心病、心律失常、心功能不全、肺心病、肺功能不全、慢性支气管炎、糖尿病、肾功能不全、肝功能不全、脑出血或脑梗死后遗症、贫血、低蛋白血症等。
　　1.2　病例选择标准

　　具有明显膀胱出口梗阻症状及下尿路刺激症状;直肠指检及B超测定前列腺体积增大，Qmax<12 mL/s或RU≥50 mL;血清前列腺特异性抗原(PSA)检查及前列腺6点穿刺活检排除前列腺癌;尿流动力学检查排除神经源性膀胱功能障碍;无急性尿路感染及尿道狭窄;无凝血功能障碍及严重内科合并症。
　　1.3　方法

　　1.3.1　围手术期准备

　　相关科室协助治疗，心功能不全者应用洋地黄类强心药物，配合利尿剂;Ⅱ度以上房室传导阻滞者先安装临时或性人工心脏起搏器;原发性高血压患者应用药物血压控制在160/100 mmHg以下;慢性支气管炎、肺气肿等肺功能不全者使用抗生素、支气管扩张剂及祛痰药物;尿潴留引起肾后性肾功能不全者保留导尿管2周以上，肾功能改善后手术;糖尿病患者应用胰岛素，控制空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后血糖10.0 mmol/L;脑出血或脑梗死患者病情稳定后6个月再考虑手术;肝功能异常尤其提示有早期肝硬化的老人宜积极保守治疗，待肝功能改善后再考虑;纠正贫血及低蛋白血症。
　　1.3.2　手术设备与器械
　　Wolf公司F8～9.8硬性输尿管镜;Wolf F20.8经皮肾镜;英国Gyrus公司超脉冲等离子体双极电切系统，56 cmF5超脉冲等离子体双极柱状电极;MarFlow气压弹道碎石器;国产HB-MCC液压输尿管扩张仪;瑞士MarFlow公司斑马导丝。
　　1.3.3　手术方法

　　连续硬膜外麻醉后取截石位，0.9%生理盐水为灌注液。监视器下输尿管镜直视入镜，依次观察尿道、精阜、前列腺，了解膀胱内有无病变，双侧输尿管开口位置，以及前列腺增大的程度与形状。如果中叶增生对输尿管进镜有影响，则更换电切镜从精阜近端开始，结合电切袢逆推方式找到增生腺体与外科包膜间隙，剜除中叶。确切止血后更换输尿管镜在斑马导丝引导下将其置人患侧输尿管，发现结石后气压弹道碎石，钳夹取出较大结石碎片，留置F5～6双J管一根。合并有息肉较小(<0.5 cm)且带蒂，用柱状电极贴蒂部将息肉切除。较大息肉(>0.5 cm)则将息肉明显突出输尿管管腔的部分切除，基底部不作处理。合并有输尿管狭窄则用柱状电极切开狭窄环，留置2根F5～6双J管。双J管均仅留1～2 cm在膀胱。对并发有膀胱结石患者，在电切内鞘出口处放置Wolf 5 mm腹腔镜穿刺套管密封帽，通过内鞘用Wolf F20.8经皮肾镜和MarFlow气压弹道碎石器行腔内气压弹道碎石;再行腔内剜除法联合PKSP+TURP。具体操作：根据腺体大小及ASA级别，采取不同的方法。ASAⅡ级及Ⅲ级，腺体不大，将增生腺体360度自外科包膜剥离后切除。ASAⅡ级，腺体中等大小，尤其中叶增生明显，先剜除中叶，后两侧叶。ASAⅡ级，腺体较大，尤其两侧叶增生明显，分别剜除两侧叶。ASA Ⅲ级患者，腺体中等大小者，尤其中叶增生明显，先剜除中叶，后电切左右侧叶、前叶，不必过于强求去除前列腺组织，使前列腺部尿道呈漏斗状即可。ASA III级患者，腺体较大，尤其两侧叶增生明显，先电切中叶，后电切左右侧叶、前叶，使前列腺部尿道呈漏斗状即可，退镜后排尿试验良好后尽早结束手术。结束手术前输尿管异物钳调整双J管的长度。术毕留置三腔硅胶导尿管持续冲洗。术前后常规口服非那雄胺，5 mg/d。术后卧床期间常规给予双下肢气压治疗。术后3个月评价IPSS、QOL、Qmax、RU。
　　1.4　统计学处理
　　使用SPSS 13.0软件包，数据以(x-±s)表示，各组内均数比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果

　　本组28例患者手术顺利。输尿管结石25例原位碎石成功，3例结石全部或者大块上行至肾盂，留置双J管后行II期ESWL碎石。3例合并息肉，1例合并输尿管狭窄均手术顺利。手术时间20～65 min，平均35.2 min。27例1个月后拔出双J管，1例合并输尿管狭窄3个月拔除双J管，3个月后复查B超及KUB;碎石排尽率85.7% (24/28)。PKSP+TURP术中3例行尿道外口切开，2例行尿道扩张术后方能进镜。无经尿道电切综合征(trans urethral resection syndrome，TURS)及包膜穿孔发生。手术时间30～125 min，平均56.2 min。术中出血量20～190 mL，平均64.3 mL，无一例输血。2例合并有膀胱结石患者均手术顺利。手术前、后血红蛋白、红细胞比容以及钾、钠、钙无明显变化。切除前列腺组织重量15～110 g，平均37.5 g。28例随访6～59个月，平均13.2个月，4例出现一过性尿失禁，在0.5～3个月恢复，均无再出血等并发症;尿道外口狭窄2例，经尿道扩张后治愈;尿道膜部狭窄1例，在直视下用PK柱状电极行尿道狭窄内切开术，并经尿道扩张后治愈。IPSS由(23.6±5.4)分下降至(10.1±3.1)分(t=29.316， P=0.000);QOL由(4.2±1.0)分下降至(2.5±0.6)分(t=19.442， P=0.000)，Qmax由(7.9±3.3)mL/s上升至(18.9±6.4)mL/s(t=18.246， P=0.000);RU由(65.1±24.0)mL减少至(22.8±9.0)mL(t=14.8884，P=0.000)。
　　3　讨论

　　海南医学院学报 Vol.17 No.8 Aug.2011良性前列腺增生(BPH)和输尿管结石是泌尿外科常见疾病，部分BPH患者并发有输尿管结石，随着现代泌尿外科的发展，这两种疾病均可同时采用微创方法处理。经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of the prostate，TURP)仍是治疗BPH的的主要手术方式[1]，经尿道输尿管结石气压弹道碎石是处理输尿管结石的经典术式。
　　超脉冲等离子体双极电切是第三代电切设备，其主要特点[2,3]：(1)切割速度快，止血效果好，视野清楚。本组术中出血量20～190 mL，术中、术后均无需输血。(2)双极回路，不干扰起博器。(3)使用生理盐水作为冲洗液，有效地防止TURS的发生。本组28例均未发生TURS。(4)电切的过程中增加了脉冲能量，不粘刀，缩短手术时间。其主要不足之处：F27外鞘部分患者须做尿道外口切开或尿道扩张后才能插入，对尿道有一定损伤。本组2例术后3个月左右出现尿道外口狭窄，须行尿道外口扩张术;1例术后3个月出现尿道膜部狭窄，用PK柱状电极行尿道狭窄内切开术。
　　腔内剜除法结合了经尿道手术和开放性前列腺切除术的特点[4]：(1)切除前列腺部增生组织;(2)熟练后切割速度块;(3)减少包膜穿孔及TURS的发生;(4)减少了术后出血及创面恢复时间。
　　我们采用同期经尿道超脉冲等离子体双极电切联合气压弹道碎石术治疗良性前列腺增生并输尿管结石体会如下：(1)术前应对心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能进行充分的评估，尤其是心肺功能;纠正水电介质平衡、贫血、低蛋白血症等情况。(2)BPH并输尿管结石应先处理输尿管结石。因为处理结石时，视野清晰，便于找到输尿管开口，但是如前列腺中叶增生明显进镜困难的，可先剜除中叶，确切止血，冲洗后再处理输尿管结石。(3)由于经尿道气压弹道碎石时输尿管上段结石容易上行至肾盂，合并BPH更增加手术难度，尽量不I期处理，与李锋等[5]报道相仿。本组选取2例输尿管上段结石病例为多次体外碎石术后，考虑结石与输尿管有粘连，其中仍有1例上行。(4)碎石结束留置双J管仅留1～2 cm在膀胱，前列腺电切结束后再调整长度，主要防止前列腺手术时等离子环损坏双J管。(5)术
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　　中保持冲洗液的低压灌注，尽可能缩短手术时间，手术时间若超60 min，静脉推注速尿20 mg利尿，加速过多水分的排泄，减少心脏负荷，尤其是心功能不全的患者。(6)针对患者ASA级别的及前列腺的大小，采用不同的切割方法，前列腺尖部组织要切除干净，凸入膀胱内的前列腺组织务必切除，这样就能有效的解除膀胱颈出口梗阻。(7)ASA Ⅲ级患者，腺体较大，因为腔内剜除法不能及时终止手术，直接行顺行电切。如果术中患者情况不稳定，则以缩短手术时间，保证手术安全为原则，尽快切出通道，解除梗阻，本组3例腺体Ⅳ度，ASA III级患者，均采用此种手术方式，随访6个月～2年，均排尿通畅。(8)手术结束前对所有区域严格电凝止血，以冲洗液变清淡为止。(9)术后给予必要的缓泻剂及雾化治疗，防止慢性咳嗽及便秘等腹压增高因素;慢性肝病、肝功能不全者往往存在凝血机制障碍，应适当给予维生素K、止血芳酸等药物;围手术期常规服用，减少术后继发性出血。(10)术后卧床期间常规给予双下肢气压治疗，预防血栓形成。
　　综上所述，同期经尿道超脉冲等离子体双极电切联合气压弹道碎石术治疗良性前列腺增生并输尿管结石，安全、并发症少、疗效确切。
　　【参考文献】
　　1　吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1203.

　　2　Patankar S， Jamkar A， Dobhada S，et al. PlasmaKinetic superpulse transurethral resection versus conventional transurethral resection of prostate[J].J Endourol,2006,20：215-219.

　　3　Starkman JS， Santucci RA， Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with standard transurethral prostatectomy： shorter stay， earlier removal and fewer complications[J].BJU Int.2005,95(1)：69-71.

　　4　郑少波，刘春晓，徐亚文，等.前列腺腔内逆行剥离法在经尿道前列腺气化切除术中的应用[J].军医大学学报，2005,25(6)：734-735.

　　5　李锋，郭闯，李旭明，等.腔内手术同期治疗良性前列腺增生合并输尿管结石[J].现代泌尿外科杂志，2008,13(4)：254.