双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折28例报告

     作者：韦红戈,马振强,曾茂忠,陆启恩　　作者单位：广西南宁市邕宁区人民医院，广西邕宁

　　【摘要】 目的 探讨采用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折患者的效果。方法 共治疗28例。结果 经10～36个月(平均23个月)随访，优良率达85.71%。结论 早期应用双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折，疗效满意，可明显减少卧床时间及并发症的发生，降低病死率，是一种较为理想的治疗方法，值得临床推广应用，但应严格掌握适应证。

　　【关键词】 股骨骨折,髋假体,人工双极股骨头置换术,老年人

　　股骨转子间骨折临床常见，好发于伴有骨质疏松的老年患者，占全身骨折的3%～4%。随着人均寿命的延长，近年来其发生率呈上升趋势，保守治疗卧床时间长，并发症多，病死率高，更多学者主张手术治疗[1]。我院从2004年4月～2008年4月，应用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折28例，效果满意，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 28例中男10例，女18例;年龄80～92岁，平均86岁。骨折按Evan分类：Ⅱ型2例，Ⅲa型12例，Ⅲb型10例，Ⅳ型4例。受伤原因：摔伤20例，车祸伤8例。在骨折前均并存各种不同程度的内科疾患，其中糖尿病8例，慢性支气管炎6例，高血压病10例，冠心病2例，脑血管病2例。伤前大部分都能生活自理或部分自理。入院后暂行皮牵引制动伤肢，做术前检查及内科、麻醉科会诊积极治疗相关疾病，伤后到手术时间3～7天。28例均采用北京天新福医疗器材有限公司的骨水泥型双极人工股骨头置换。

　　1.2 手术方法 在静脉复合全身麻醉下，取侧卧位，患侧在上，采用髋关节后外侧切口，沿臀大肌纤维走行钝性分离臀大肌，切开关节囊后，距小转子1.5～2.0cm处截骨，取出股骨头和小骨折碎片，清除髋臼内软组织。充分显露转子间骨折处，保留较大的大小转子骨片，避免过多的骨缺损。应用人工股骨头置换技术扩髓，扩髓完成后将大小转子和前后壁骨折块尽量解剖复位，并用钢丝或强生2号编织缝合线固定，用假体试模复位，要求股骨头中心与大转子顶端在同一水平线上。测量已切除的股骨头的直径选用相应大小的人工股骨头，用一栓子填入髓腔远端在假体柄下方2cm处，反复冲洗髓腔，拭干后将调好的骨水泥用骨水泥枪由下而上注入髓腔，完全充填髓腔后插入相应的人工股骨假体，保持前倾角10°～15°，即在髋、膝屈曲90°，足底与地面平行，插入的人工股骨假体在股骨髁的平面，即为合适的前倾角。股骨距部位的骨缺损用骨水泥充填，并维持柄位置适当加压，大约12min后骨水泥完全固化变硬，清除溢出的骨水泥将相应的金属球头及双动头套入假体柄上将关节复位，试行伸直外旋和屈曲内旋活动，证实假体稳定且位置满意及松紧度合适后冲洗创口干净，放置负压引流逐层关闭切口。

　　1.3 术后处理 术后常规生命征监测24h，应用抗生素至体温正常、血象正常后3天，原有内科疾病继续治疗，术后当天即做深呼吸及肌力练习，如患者一般情况好，术后天即可床上坐位，由护士或家属协助拍背咳痰，嘱其深呼吸，防止肺部感染，术后3天使用CPM辅助功能锻炼，14天切口拆线，依病情决定术后1周左右可下床站立，扶双拐不负重活动，主动屈髋关节不超过90°，3周后可逐渐负重，6周后扶单拐不完全负重，8周后完全负重，弃拐时间根据病人情况而定，一般在行走平稳，并且无行走疼痛后可弃拐。

　　2 结果

　　本组28例均顺利通过手术，手术时间45～90min，平均70min，术后下床时间5～8天，平均6天，平均住院18天。住院期间无一例死亡，均顺利出院，出院时髋关节疼痛基本消失，髋关节功能明显改善，未出现肺炎、泌尿系感染、压疮等并发症。术后随访时间10～36个月，平均23个月，28例髋关节功能良好，生活自理。髋关节功能根据改良Harris[2]式评分方法进行疗效评价：功能47分，疼痛45分，活动4分，僵硬4分。90～100分为优，80～90分为良，70～79分为可，70分以下为差。本组优16例，良8例，可4例，无失败患者，优良率为85.71%。

　　3 讨论

　　老年人骨质较为疏松，骨质的强度减低，加上协调能力及反应性较差，故轻微的外力如跌倒、下肢突然外旋等即可导致股骨转子间骨折。由于患者年纪较大，长时间的卧床可发生多种并发症如肺部感染、心血管系统的合并症、泌尿系感染、褥疮以及原有疾病的加重等，常为导致患者死亡的主要原因。保守治疗护理工作量大，较易发生髋内翻、下肢短缩及外旋畸形，长期牵引还可导致髋关节的功能障碍。据报道保守治疗病死率为41%[3]。因此，目前多主张对老年人转子间骨折采用手术治疗[2,4]。手术治疗的目的是促使患者早期离床活动，减少并发症，降低病死率[5,6]。

　　目前对老年股骨转子间骨折是采用内固定还是人工关节置换虽仍存有争议[7]，由于高龄患者常因伴有严重的骨质疏松，内固定术后并不能早期负重活动，而且易发生内固定失效，髋内翻等并发症，严重影响老年人术后的生活质量。有学者认为内固定失败率仍可高达20%左右[8]。为此，近年来有文献报道将人工股骨头置换术适应证扩大到用于治疗股骨转子间骨折，其疗效优于内固定术[9]。梅汉尧等[10]及贾东林等[11]通过多年的临床观察，认为人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折效果满意，是一种较为理想的治疗方法。我们自2004年4月以来，对高龄(80岁以上)，骨质疏松严重，转子间骨折呈移位、不稳定或严重粉碎，伤前能生活自理或部分自理，能够耐受手术的患者采用人工股骨头置换术进行治疗，使患者能在短时间内进行肢体活动和全身功能锻炼，明显减少卧床时间及并发症的发生，无死亡病例。本组28例均采用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗，术中应注意整复大小转子和前后壁骨折块，尽量解剖复位，并用钢丝或强生2号缝线固定，恢复原有的骨性标志，骨折面应对合严密或用明胶海棉填充骨缝，以防骨水泥溢出影响骨折愈合，恢复了髋关节的动力及稳定性，加骨水泥的使用，不但加强了髋关节的稳定性，且便于术后尽早下地活动(可于术后5～8天搀扶下地进行功能锻炼)，从而显著减少了卧床时间及术后并发症如肺炎、压疮、尿路感染等的发生。本组无一例死亡病人，疗效满意，优良率为85.71%，与文献报道一致[11]。因此，笔者认为对于高龄股骨转子间骨折患者在条件允许的情况下应早期行骨水泥型双极人工股骨头置换术，可以尽早下地功能锻炼，治疗时间短，病人恢复快，可明显提高老年人生活质量，减轻社会及家庭的负担，的确是一种较为理想的治疗方法，值得临床推广应用。