心肌肌钙蛋白T水平与急性心源性肺水肿患者短期和长期预后的关系

    作者：范瑞云,宋艳霞,张芸,杨和平,吕多　　作者单位：解放军第272医院急诊康复中心，天津
    Cardiac Tropnin T Levels are Associated with Poor Short-and Long-term Prognosis in Patients with Acute Cardiogenic Pulmonary Edema

　　FAN Rui-yun, SONG Yan-xia, ZHANG yun, et al

　　(The Emergency Health Center of No.272 P.L.A, Tianjin 300020, China)

　　Abstract: ob[x]jective: To examine the relation of cardiac tropnin T levels and short-and long-term prognosis in patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Method: Eighty-four patients with acute cardiogenic pulmonary edema without acute myocardial infarction were enrolled. cTNT was measured in samples obtained 6 and 12 hours after admission.Result: cTNT levels of 0.1ng/ml or greater were found in 46 patients (55%).Thirty-two patients (38%) died during follow-up. A history of coronary artery diseasae was present in 72% of group 2 versus 50% of group 1 patients(P=0.04), Patients in group 2 were older than those in group 1 (mean age 68 years vs 61 years ;P=0.021), The 3-year survival rate in group 1 was 76% compared with 29% in group 2.Conclusion: A cTNT level of 0.1ng/mL or greater was associated with poor long-term survival and emerged as a powerful independent predictor of mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary edema.

　　Key words: Cardiac tropnin; Pulmonary edema; Prognosis

　　充血性心力衰竭是心血管疾病发展的后结局，临床严重的表现之一就是出现急性肺水肿，急性肺水肿也许是充血性心衰早期的症状，也可发生在心衰的任何阶段，有研究显示，其住院和1年的死亡率分别在12%～46%及28%～70%。充血性心力衰竭患者循环血中cTNT水平升高，但与患者愈后的关系并不清楚，本研究旨在研究急性肺水肿患者cTNT升高与愈后的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：2001年至2006年因急性心源性肺水肿住院的患者84例，急性心源性肺水肿的诊断标准：①急性发作的呼吸困难、呼吸急促、端坐呼吸;②肺部湿性罗音;③胸片两肺浸润改变。有以下情况者则认为肺水肿与心脏有关:①心脏病史伴心电图异常、心脏增大、左室功能不全;②心绞痛伴ST段改变;③急性瓣膜性心脏病，高血压危象或快速心律失常。

　　1.2 方法：促发因素包括血压升高，如收缩压≥220mmHg，或舒张压≥120mmHg。认为肺水肿与心肌缺血有关的标准为:①30d内有不稳定心绞痛发作;②心电图改变一过性ST段抬高≥0.1mV或J点后80msST段压低≥0.05mv，或新出现的T波改变;③既往有心肌梗塞、冠脉再血管化、冠脉造影至少有1支大于75%的狭窄，④既往运动试验等心肌负荷实验有心肌缺血的证据。伴急性心肌梗塞、肾功能衰竭或其他非心源性肺水肿的不包括在本试验内。入院48h内行超声心动图检查，测EF值，终点为随访期间心血管死亡率，第二终点为住院期间的死亡率。

　　1.3 血液采集及cTNT测量:分别于入院后6h及12h采血，测CK及cTNT。抽取10ml静脉血，室温下放置20min，离心。放置-20℃下保存，cTNT测量商业试剂盒，cTNT正常范围0.04ng/ml～0.1ng/ml，≥0.1ng/ml为异常。

　　1.4 统计方法：记数资料采用X2检验;计量资料以平均数±标准差表示，采用t检验;以死亡率为终点进行非变异分析，P<0.05有统计学意义。

　　2 结 果

　　患者的临床资料见表1， 6例(7.1%)患者住院期间死亡，32(38%)例在随访期间死亡(平均21±13个月)，表1 显示了cTNT的分布情况，46位患者(55%)cTNT≥0.1ng/ml。

　　表1 两组患者入选时基本情况(略)

　　2.1 两组患者的比较:表1对患者的基本特征进行了比较，2组中的患者较1组比较，年龄偏大，冠心病的危险因素较多，尤其是高血压及糖尿病的多，两组虽然都有慢性心力衰竭的病史，但2组患者NYHA分级较高，两组患者经常有冠脉事件发生，尤其是cTNT较高的患者，缺血事件可能与组2中2/3和组1中1/3的急性肺水肿有关，在cTNT增高的患者中不稳定心绞痛伴发的急性肺水肿经常出现，组1中瓣膜性心脏病占24%，组2中瓣膜性心脏病占20%，高血压危象导致的急性肺水肿在组1中占21%，在组2中占13%。

　　重要的物理检查及实验室检查均列在表2中。组2中患者的白细胞记数、血肌苷、血糖水平均较高，氧饱和度和血钠低，磷酸肌酸激酶无明显差异，心电图除了组2中ST段变化较明显外，其他无差别。表2 组1和组2临床资料(略)

　　84例患者中，41名(49%)病因为缺血性疾病，43例(51%)病因为其他原因，在41例缺血性疾病的患者中28例(68.3%)、非缺血的病人中18例(42%)cTNT升高，缺血组中cTNT升高的长期死亡率为68%，cTNT正常的长期死亡率46.2%。在非缺血组中cTNT升高的长期死亡率为44.4%，正常的为8%。表3 两组患者住院期间用药情况(略)表4 两组患者住院期间及随访期间死亡情况(略)

　　83例患者行心脏超声检查，两组患者的EF值无差别，左室射血分数<35%的比例两组无差别，

　　两组的治疗情况大致相同，cTNT升高的患者应用正性肌力药物略高些，持续正压通气时间长些。

　　2.2 短期及长期的心血管事件:住院期间和在随后的随访期间急性肺水肿复发，组1中有4例(10.5%)，组2中17例(37%)p=0.005。随访结束总死亡率组2明显高于组1，(54%vs18.4%，P=0.007)。死亡率的差异在出院后更明显。

　　2.3 cTNT的预后价值:单变量分析显示，高龄、冠心病、一过性ST段改变、缺血引起的急性肺水肿、血肌苷升高、cTNT≥0.1ng/Ml与长期死亡率有关，cTNT升高是长期预后的独立的预测因子。

　　3 讨 论

　　本试验证实50%以上的急性肺水肿的患者cTNT升高，入院后6h及12h cTNT≥0.1ng/ml是长期死亡率的独立预测因素。

　　肌钙蛋白T、I、C是横纹肌的部分肌丝蛋白，cTNT和cTNI具有心肌特异性，一般情况下在血浆中测不到，是心肌受损和对急性冠脉综合征患者进行危险分层的可靠指标[1,2]，近公布的me[x]ta分析发现，无ST段抬高的急性冠脉综合征患者，心肌肌钙蛋白升高，其近期死亡率增加3～8倍，并且近期发生心血管事件的危险明显升高[3]，急性心梗患者若cTNT明显升高，充血性心力衰竭出现的几率增加2倍。

　　在本试验中，两组间患者有不同，尤其是在危险因素和是否存在缺血性心脏病方面，缺血性心脏病在所有引起心功能不全的病因中占将近2/3，并且与近期的死亡率有关。缺血事件是急性肺水肿的常见病因，在以往的资料中已有报道，急性肺水肿可能是急性冠脉综合征的严重的症状，这可能也是急性肺水肿患者常出现cTNT升高的原因。然而组2中将近30%的患者不存在缺血，而cTNT仍升高，可能的解释是缺血和非缺血区分不精细，导致部分心肌缺血没得到诊断。cTNT升高不只见于急性冠脉事件，在下列情况下也升高，比如心肌炎、移植物排异反应、煤气中毒、中风及肺动脉栓塞。cTNT浓度升高与患者的长期死亡率有关，且在非缺血病因组有显著差异，

　　慢性心功能不全患者肌钙蛋白水平升高初是Missov等报道[4]，当时研究显示，有15%～18%的慢性充血性心力衰竭NYHA分级Ⅲ、Ⅳ的患者肌钙蛋白升高，作者得出的结论是，测肌钙蛋白可对疾病的管理及监测提供好的方法，因为即使一些无临床症状的患者，他们也可能存在持续的心肌损伤。另有研究报道[5]，23%的非缺血因素的心衰患者肌钙蛋白升高，这组病人的心功能分级高，射血分数低，并有较高的死亡率。然而有关急性心衰患者长期预后的报道很少。

　　本研究中患者心衰症状较重，肌钙蛋白升高并不只见于有冠心病的患者。cTNT升高的患者合并血糖及血细胞记数升高的较多，可能与炎症反应明显有关。该发现与患者的预后差有关，尽管促发心肌损伤原因很多，但使损伤持续存在的机制为炎症反应、神经内分泌系统激活、缺血或其他原因造成的心肌重塑及细胞凋亡。本试验中cTNT升高的程度与非ST段抬高的急性冠脉综合征患者相似，这意味着cTNT升高的患者存在严重的心肌损伤，无论病因是什么，细胞死亡的存在就决定了其病程的不可逆性及严重性。

　　cTNT与预后:以往的试验很少有将急性肺水肿患者的预后作为试验的目的，原因可能是急性肺水肿的促发因素多样，入院时病因不明，Roguin等[6]报道150例患者，住院死亡率为12%，1年时死亡率为40%，另有一些研究显示，1年死亡率在28～63%，这些研究多为回顾性研究，且包括急性心肌梗塞患者。Kramer等[7]报道46位急性肺水肿的患者，每年50%的复发，3年存活率76%。本研究中，住院死亡率7%，21个月时为38%，死亡率较以上研究低的原因可能与入选标准有关。

　　cTNT可作为长期死亡率的一个独立的预测因子，cTNT<0.1ng/ml的患者其3年生存率为76%，cTNT≥0.1ng/ml的患者其3年生存率为29%。本试验结果提示，1 急性肺水肿时存在严重的心肌受损，2 非缺血性心脏病的患者其肌钙蛋白也可升高，3 作为一独立的预测因子，有可能应用于对患者长期的危险分层。

　　cTNT≥0.1ng/ml与急性心源性肺水肿患者长期生存率低有关，是愈后差的预测因素。