后腹腔镜肾切除术治疗11例重度积水无功能肾患者报告

　   作者：陈向能1,熊林2　　作者单位：1.临高县人民医院外一科，海南 临高　571800; 2.解放军第187医院泌尿外科，海南 海口　571159

　　【摘要】目的：探讨后腹腔镜肾切除术治疗重度积水无功能肾的临床疗效。方法：回顾分析我院2008年2月～2011年1月接受后腹腔镜肾切除术治疗的11例重度积水无功能患者临床资料，左侧9例，右侧2例。结果：1例因肾蒂粘连明显而中转开放手术，10例手术顺利，手术时间90～200 min，平均115 min。术中出血10～150 mL，平均42 mL，所有患者均未输血。无大出血、感染、腹腔脏器损伤等并发症发生。结论：后腹腔镜肾切除术治疗重度积水无功能肾安全、微创、有效、恢复快，且不干扰腹腔脏器，没有污染腹腔的危险。

　　【关键词】 腹腔镜,肾切除术,肾积水

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To evaluate the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in treating nonfunctioning kidney with severe hydronephrosis. Methods： Eleven cases of nonfunctioning kidney caused by severe hydronephrosis were treated with retroperitoneal laparoscopic nephrectomy from February 2008 to October 2011 January. The clinical data were retrospectively analyzed， including left side in 9 cases and right side in 2 cases. Results： All operations were performed successfully， except that 1 case turned to open surgery due to obvious adhesive renal pedicle. The operative time ranged from 90 to 200 minutes(mean 115 minutes).Blood loss volumes ranged from 10 to 150 mL during operation(mean 42 mL).No blood transfusion and no complications such as massive hemorrhage，infection，abdominal visceral injury etc. occurred. Conclusions： Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is safe， mini-invasive， effective， and of less recovery time and no contamination of abdominal cavity in treating nonfunctioning kidney with severe hydronephrosis.

　　[KEY WORDS] Laparoscopy;Nephrectomy;Hydronephmsis

　　选取我院2008年2月～2011年1月采用后腹腔镜肾切除术治疗重度积水无功能肾患者11例，治疗效果满意，现报告如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　临床资料

　　本组患者11例，男性8例，女性3例;年龄23～61岁，平均37.4岁。左侧9例，右侧2例;B超和CT检查示患肾重度积水，肾实质厚度≤0.2 cm，积水量500～2 500 mL。静脉尿路造影(intravenious urography， IVU)检查显示患侧肾不显影，对侧肾形态和功能正常;肾盂输尿管连接处狭窄7例，肾及输尿管结石梗阻4例。

　　1.2　方法

　　1.2.1　手术设备与器械

　　Wolf公司30°腹腔镜及全套腹腔镜器械;强生公司豪韵超声刀及5 mm ACE36p手控刀头;Gyrus公司超脉冲等离子体双极主机及腹腔镜分离钳。

　　1.2.2　手术方法

　　术前1 d进流质饮食，术前夜及术晨灌肠1次，采用气管插管全身麻醉。均采用腹膜后途径，健侧卧位，抬高腰桥并且伸直患肢，于腋后线肋缘下1 cm处做1.5 cm切口，血管钳钝性分离肌肉和腰背筋膜至腹膜后间隙，食指在腰方肌与肾筋膜后层间隙将肾筋膜后层戳孔并扩大，手指游离推开腹膜，食指进肾脂肪囊内于肾背面分离。将卵圆钳顺食指指腹进入达肾背侧表面。退出食指，双手撑开卵圆钳进行扩张。在食指引导下，于腋中线髂嵴上方及12肋缘下腋后线分别置入10 mm和5 mm Trocar，建立工作通道，必要时再建立套管，便于操作，缝合皮肤及肌层固定套管。接气腹机充气，充气压力10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。插入腹腔镜，辨清腰大肌部腹膜返折，在电视监视下用吸引器和超声刀沿腰大肌向上扩大腹膜后间隙。打开肾脂肪囊，用超声刀沿肾表面游离肾脏，分离出部分肾皮质后，在较薄的肾皮质处切破，用吸引器吸干肾内积水，增加操作空间，肾脏完全游离后，离断输尿管，暴露肾蒂，用等离子体分离钳分离出肾动脉，近端用2枚Hem-O-LOK，远端用钛夹夹闭，剪断肾动脉，在其深面游离肾静脉，处理方法同肾动脉。标本放入自制标本袋，腋后线10 mm Trocar通道切口处分块取出。取标本时根据肾脏大小及内容物考虑是否延长切口及延长长度，在腋中线穿刺孔置入库利艾特硅胶引流管，关闭切口。

　　2　结果

　　本组除1例因术中肾蒂粘连明显，考虑手术难度较大而中转开放手术，余均经后腹腔镜顺利完成手术。手术时间90～200 min，平均115 min，术中出血量10～150 mL，平均42 mL。6例不需要扩大切口直接从腋后线Trocar通道切口取出标本，4例仅延长切口1 cm即可取出标本，1例合并肾铸型结石5 cm×5 cm，切口延长到5 cm后取出标本。常规放置引流管，于术后2～3 d拔除，下床活动时间1～2 d，术后住院时间6～14 d，术后均未出现继发出血、皮下气肿、腹腔脏器损伤等并发症，1例出现Trocar穿刺口脂肪液化，经换药治疗后好转。所有标本病理检查均与术前诊断符合。随访2～6个月效果良好。

　　3　讨论

　　本组术前11例均通过B超和CT示患肾重度积水，积水量大，肾实质厚度≤0.2 cm，IVU示患肾不显影，术前诊断重度积水无功能肾。所有标本病理诊断均与术前诊断符合，肾盂输尿管连接处狭窄7例，肾及输尿管结石梗阻4例。腹腔镜肾切除手术目前常用的径路为经腹腔和腹膜后两种径路，两种径路各有其优缺点，经腹腔径路操作空间大，暴露好，解剖标志明确，但分离组织较多，扰动腹腔;经腹膜后径路操作空间较小，暴露差，解剖标志不如经腹腔径路明确，但分离组织较少，不扰动腹腔。但腹腔镜下切除重度积水无功能肾，手术过程中需要剪开肾囊壁，不可避免的会造成肾内积水漏出，经腹膜后入路更能避免肾内积水污染腹腔，术后腹腔感染和肠粘连的机会少。同时，泌尿外科医师长期的手术经验积累和对后腹膜腔解剖结构的熟悉，对腹腔镜操作将更加具有优势。

　　我们采用后腹腔镜肾切除术治疗重度积水无功能肾体会如下：(1)食指引导下卵圆钳法扩张形成腹膜后腔简便、快捷、安全，操作空间大，具有可获清晰解剖关系图像的优点[1];(2)扶镜助手一定要在术中保持视野稳定，因为腹膜后没有随时可以参照的解剖标记，准确的腹腔镜图像是指导正确操作方向的条件，同陈俊星[2]报道;(3)沿肾表面游离肾脏用超声刀，肾蒂内分离用等离子体分离钳，因为临床使用过程我们发现等离子刀止血效果较超声刀确切，但是容易损坏;(4)肾蒂与周围组织少量粘连时，术中操作轻柔，将肾蒂周围脂肪结缔组织和一些迷走血管与淋巴管等沿走行分离成条束状后用等离子体钳凝固切断，将肾动静脉完全游离后分别予以确切结扎切断。肾蒂与周围组织粘连明显时，则即时改为开放手术治疗，本组1例术中发现肾蒂粘连明显，考虑手术难度大风险高而中转开放手术;(5)分离出部分肾皮质后，在较薄的肾皮质处切破，吸干积水，增加了操作空间，并可以直接钳夹皱缩的肾皮质，有利于手术操作;(6)静脉一般分支较多，特别是左肾，要注意阻断肾上腺中央静脉、生殖腺静脉、腰静脉。动静脉主干偏细时要警惕多支血管的可能，阻断动静脉后一定要再寻找有无多支或异位血管的存在。本组术中3次发现有异位血管;(7)置入Hem-O-LOK时要注意一定要看到其带锁扣的末端露出血管外再上扣，这样会明显减少滑脱和阻断不完全的几率;(8)重度积水无功能肾因肾囊壁菲薄，在向体外取标本时，可以先拖出囊壁的一角，逐步将标本整块或分块取出[3]，无需或者稍稍延长切口即可。但是如果结石较大，则直接将切口延长到结石小径，以免反复取标本导致切口感染。本组1例切口脂肪液化考虑取标本时间长，反复刺激切口导致;(9)手术结束前常规喷洒生物蛋白胶，减少术后创面渗出，缩短住院时间[4];(10)术后我们常规放置库利艾特硅胶内腔引流管，管径粗但刺激小，引流效果确切。

　　后腹腔镜肾切除术治疗重度积水无功能肾安全、微创、有效、恢复快，且不干扰腹腔脏器，没有污染腹腔的危险。