胰激肽原酶联合血管紧张素转换酶抑制剂治疗糖尿病微量白蛋白尿

   作者：李旭红　　作者单位：太原市第二人民医院，山西 太原 030002
   为探讨如何能够更有效地延缓及逆转糖尿病肾病(DN)的发展，本研究对60 例早期DN患者临床观察，其中60 例使用依那普利联合胰激肽原酶(怡开)治疗早期DN，观察12周，通过检测尿微量白蛋白(UAER)，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　采集2005年10月—2006年12月住院患者，按照WHO(1999)糖尿病诊断标准，共纳入60 例超重体型2型糖尿病患者。用随机排列表法等分对照组30 例，联合治疗组30 例，两组患者年龄、性别、体重指数、FBG、HbALc、血压、UAER等基本匹配。主要观察指标为尿微量白蛋白。1周内检测3次以上(酶联免疫法)均在30～300 mg/24 h之间，全部病历均除外急慢性肾炎、泌尿系感染、发热、严重心肝脑疾患等其他引起蛋白尿的因素。一般情况比较见表1。表1 两组患者一般情况比较

　　1.2 治疗方法

　　所有被选患者均给予糖尿病常规综合治疗，包括饮食和运动治疗，并根据病情选用口服降糖药物或胰岛素强化治疗，使血糖控制在稳定水平(空腹<7.0 mmol/L，餐后2 h<11.1 mmol/L)，伴高血压者根据血压调整依那普利剂量，使血糖控制在<130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。对照组使用依那普利(扬子江药业集团有限公司)5～20 mg，每日2次口服，联合治疗组在对照组治疗的基础上加用怡开(常州生化千红制药有限公司)240 U，每日3次口服。疗程12周。

　　1.3 观察项目

　　治疗前后分别检测患者24 h尿微量白蛋白。

　　1.4 统计学方法

　　用SPSS软件完成计量治疗，以±s表示，组间差异以t检验测定P值，率间比较用χ2检验，P<0.05为差异显著性。

　　2 结 果

　　对照组UAER由治疗前的(255.6±51.72) mg/24 h下降到治疗后的(105.50±36.82) mg/24 h(P<0.01)，联合治疗组UAER由治疗前的(276.12±59.11) mg/24 h下降到治疗后的(69.10±29.91) mg/24 h(P<0.01)，分别下降了37.6%0和66.30%，与对照组相比，联合治疗组效果更显著(P<0.01)。治疗期间，使用依那普利有2 例咳嗽，但可耐受，未退出研究，尚未发现怡开。

　　3 讨 论

　　糖尿病肾病是糖尿病患者主要的微血管并发症，发病机制包括多元醇通路的激活、蛋白非酶氧化和蛋白激酶的激活，血管活性物质的活性过度、激肽系统活性不足等[1]。其中肾内血流动力学和肾小球微循环与DN有着极为密切的关系，除了高血糖对肾脏的损害，激肽系统与肾素血管紧张素系统不同程度的异常改变[2]，使糖尿病患者体内肾素血管紧张素系统活性增高，其血管加压作用直接参与了肾脏的进行性损害。它通过影响全身及肾脏局部的血液动力学，升高肾小球内压力，使肾小球血浆流量增加，高灌注可导致肾小球入球小动脉扩张，肾小球超滤压增高，从而使蛋白漏出增加，并引起滤过膜增厚，肾小球毛细血管闭塞，肾小球硬化。多数研究证实血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降低血液中AngⅡ水平，阻断AngⅡ在DN发生发展中的不良作用，特别是ACEI扩张出球小动脉作用明显超过入球小动脉，可降低肾小球内压，进而降低尿白蛋白的排泄，起到肾保护作用，且有不依赖于血压的降尿白蛋白效应[3]，通过抑制肾小球系膜细胞纤维母细胞的过度增生及肥大，减轻肾间质纤维化的过程[4，5]。ACEI同时可抑制激肽酶Ⅱ的活性，降低激肽的分解，增加激肽系统活性，增加肾血流灌注，改善肾脏功能。胰激肽原酶能够改善血管平滑肌使小血管和毛细血管扩展，增加毛细血管血流量，改善微循环，恢复肾毛细血管的正常功能，并且激活金属蛋白酶(原酶)水解肾小球系膜区和基底膜区的细胞外基质在系膜区和基底膜区堆积。水解胶原防止基底膜增厚，延缓糖尿病肾病的形成。本研究中两组治疗前后UAER均明显下降，但ACEI联合TPR疗效更加显著。基于激肽系统与肾上腺血管紧张素系统(RASS)系统的相互协调，共同维持肾脏血流动力学稳定和糖尿病时两系统不同程度的异常改变，故RASS系统的阻断及缓激肽原酶系统(KKS)系统活性的增加，使激肽的产生提高和降解减少，是ACEI和TKP肾保护的共同途径，加之ACEI和TKP各自特有的肾保护作用，得以早期DN有效控制，二者联合应用表现出稳定的协同效应。依那普利在使用中有2 例咳嗽，但可耐受，未退出研究，怡开无明显。