胆道手术后胆漏的原因及治疗体会

    作者：李东,严卫忠,吴萍山　　作者单位：上海市安亭医院 外科，上海 201805
    胆漏是胆道手术后严重并发症之一，一旦发生如不能及早诊断、妥善处理，将会导致严重后果。我科从1996年1月-2007年12月，共施行1 453例胆道手术，其中178例置T管，并发各类胆漏18例。本文探讨其产生原因及其预防、处理的策略。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组18例。男4例，女14例，年龄48~78岁，中位年龄62岁。急诊手术16例，择期手术2例。手术方式：胆囊切除术6例， 胆囊切除术+胆总管切开取石引流术12例。

　　1.2 临床表现

　　1.2.1 拔T管后胆漏 本组18例中，11例拔T 管后出现胆漏(占61%)，其中1例于术后1 d误拔。初均表现为拔管后即刻右上腹疼痛，但大多并不剧烈，常伴右侧肩部牵涉痛或酸痛，有低热;如不及时采取有效再引流措施，有的病例疼痛逐渐扩展到全腹，本组有2例形成胆汁性腹膜炎。临床上无板样腹体征，往往以低热、腹胀、肠麻痹为主要表现。

　　1.2.2 胆囊切除术后胆漏 本组共6例，其中有腹腔引流者4例，表现为肝下引流管持续引出较多胆汁样液体，伴轻、中度发热，有的患者有局限性腹膜炎体征，病期持续往往较长，1例因引流不畅，局部胆汁淤积，出现黄疸;另2例未置引流管或引流管已拔除，表现为逐渐加重的腹痛、腹胀及体温升高，弥漫性腹膜炎，后期以腹胀、恶心、呕吐等肠麻痹症状为主，1例出现黄疸。

　　1.3 诊断 1例为T形管置管缺陷，术后胆汁沿T形管外壁渗出，经T管造影确诊。经手术重新置管。B超、腹腔穿刺、CT为主要诊断手段。

　　1.4 治疗结果 18例患者中，13例经非手术治疗成功，5例再手术，无死亡病例。

　　2 讨论

　　2.1 胆漏的原因 从本组资料来看，胆漏多见于以下几种情况。

　　2.1.1 拔管后胆漏是本组胆漏的主要原因 本组患者均按照常规大多于手术3周以后拔管，有的患者长达8周，但是仍然有发生胆漏者，我们认为可能的原因是：①患者年老体弱、营养不良、低蛋白血症、合并肝硬化、糖尿病或长期使用激素，造成T管瘘管不易形成。本组除1例外年龄均大于60岁，以女性肥胖者多见，2例伴糖尿病，2例伴血吸虫性肝硬化、低蛋白血症。其中肝硬化、低蛋白血症者，术后7周拔管仍出现胆漏，保守治疗无效后手术探查，发现瘘管壁菲薄，多处胆汁外渗。②拔管用力不当，导致瘘道破裂。本组1例糖尿病患者术后8周拔管，出现胆汁性腹膜炎，保守治疗4 d无效，手术探查发现瘘管虽已形成，而且管壁较厚，但行程较长且弯曲，在弯曲处管壁撕裂，为暴力拔管所致。③胆总管愈合缺陷：胆总管周围解剖过多、T管过粗与总胆管不相称致缝合过紧，影响管壁血供，拔管后，总胆管开口容易呲开，导致胆汁渗漏，本组1例经双套管持续吸引引流治愈。

　　2.1.2 胆管壁轻微损伤 本组2例为不同情况的胆管侧壁轻微损伤，系胆囊三角周围组织炎症水肿，操作失误而于手术中被遗漏所致，此类胆漏不易早期确诊。本组1例，女，63岁，因急性胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术，手术顺利。切除胆囊后见Calot三角处有少许渗血，以细针缝合止血，术后引流管有较多液体流出，每日300 ml左右，后引流量减少但出现腹膜炎、黄疸，再次手术探查见腹腔内1 500 ml黄色液体，肝总管前壁近肝门处可见一缝扎线头，穿入胆管前壁，并可见少量胆汁自针孔缓缓渗出，局部炎症较重，胆管狭窄;另一例慢性胆囊炎胆囊结石，行胆囊切除术，因手术顺利，未置腹腔引流，术后3 d起出现腹痛、腹胀伴中度发热，B超发现右肝下积液，穿刺抽出黄色液体，考虑胆漏，即腹腔穿刺置入细管引流，但腹痛范围扩大，腹膜炎体征明显，延及全腹，并出现肠麻痹。手术探查见右肝管侧壁胆汁渗漏，腹腔内大量胆汁样液体。

　　2.1.3 放置T管失误 本组1例， 因炎症严重，肝十二指肠韧带水肿、肥厚、胆管壁肿胀，切开总胆管减压后，在总胆管壁与周围组织间出现一个潜在的间隙，置管时欠仔细，将T管短臂远段放在胆总管壁夹层中，术后出现胆漏，胆汁沿T管周围渗出。再次手术，重置T形管。

　　2.1.4 未结扎的副胆管渗漏、复杂胆道手术后胆汁渗漏，多能通过调整引流得以自愈。

　　2.2 胆漏的预防措施 根据胆漏的原因及治疗结果分析，我们认为关键在于预防，胆漏的预防应从术前、术中及术后三个环节入手。

　　2.2.1 术前 首先初期手术要选择合适的手术时机，胆囊炎急性期，由于解剖结构不清，组织充血水肿严重，并发症风险增加，因此，传统上胆囊炎急性发作超过72 h尽可能采用保守治疗。虽然根据现今水平，这一时限可以突破，但这一概念仍须时时参考[1]。

　　2.2.2 术中 ①要选择良好的麻醉，充分的暴露，合适的术式及仔细操作，对于Calot三角周围炎症、水肿、粘连明显，解剖不清，胆囊难以切除时，可以采取胆囊部分切除术，避开危险的三角区解剖;特别困难时，选择胆囊造瘘也不失为明智之举，尤其年老体弱或同时合并有肝硬化、门脉高压等严重疾病者[2]。②对于“简单顺利”的胆囊切除术，也不能掉以轻心。明确Calot三角关系是避免损伤的关键。胆囊切除后，常规在胆囊床置一块清洁纱布，观察有无胆汁污染，有助于早期发现胆管壁轻微损伤，及时处理。③术后置腹腔引流虽不能减少并发症的发生，但有利于术后早期发现胆漏及有利于胆漏的保守治疗，引流管一般要放在小网膜孔附近[3]。本组有腹腔引流管者，均经改成双套管吸引引流获得成功。④置T管时要求选取T管大小合适，不宜过粗，以免缝合有张力及拔管时造成胆管开口处撕裂。T管行程应短而直，周围可覆以大网膜[4]。置T管时，为了便利拔管，T管的平行臂下面一半可以剪去，并在正对T管处将平行臂剪去一个小三角，以便拔管时两平行臂合拢，不致损伤窦道。⑤减少阴性胆总管切开探查，如无胆总管探查指征，可尽量行经胆囊管胆道造影术，以避免拔管并发症的发生。

　　2.2.3 术后 杜绝误拔T管这种低级错误;拔管时应动作轻柔，切勿暴力操作，有作者报道，该院常规由门诊换药护士拔管，从未发生拔管后胆漏，除拔管时间较迟外，认为与女护士操作轻柔有关[5]。拔管时间通常以术后4周以上为宜;对于年老体弱、糖尿病、肝硬化、营养不良者，可带管出院，延长拔管时间[6];有作者提出，拔管后即刻由瘘道插入导尿管引流1～2 d作为过渡，可以保障安全[5]。

　　我院自2003年以后，未再出现拔管后胆漏。

　　2.3 胆漏的处理

　　2.3.1 拔管后胆漏 拔管后胆漏常即刻表现症状，诊断并不困难，应尽早从原瘘孔置入引流管行连续低负压吸引，一般在数小时内常不难插入，插管应尽可能深入。本组9例(包括术后1 d误拔T管者)均取得成功;2例插管无法深入，引流不畅，腹痛范围扩大，中转手术治疗。

　　2.3.2 胆囊切除术后胆漏 非手术疗法仍为术后胆漏治疗的策略，原有引流管者，应保持其通畅或改为双套管持续低负压吸引引流;有作者报道，如没有或已失去外引流通道，在腹腔未严重污染前，鼻胆管引流对小的胆漏确实有效[7]。

　　在非手术治疗期间，须密切观察病情变化，做好再手术准备。观察内容包括腹痛程度、范围、体温、导管引流通畅情况。B超动态监测胆漏量。如腹痛、腹膜炎范围扩大，腹腔积液延及全腹，应毫不犹豫地剖腹手术。

　　手术方法包括：①置管引流：手术目的为清洗腹腔、充分引流胆汁。引流管必须放置在漏口附近，持续低负压吸引，保证漏口周围不再形成胆汁，消除炎症，等待漏口闭合，远离漏口置管引流往往是无效的。任何修补、缝合漏口的尝试都是徒劳的。本组3例(包括拔管后胆漏2例)置双套管、持续低负压吸引。漏口均于1~2周内愈合。②胆肠Roux-Y吻合术：若胆漏时间较长，损伤胆管局部已形成炎性狭窄，近侧胆管已明显扩张，可于近侧胆管行胆肠Roux-Y吻合。本组1例经此处理，结果良好。③重置T管 本组1例因安置T管不当引起的胆漏，行急症手术重置T管引流。