连续性血液净化治疗在重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征中的临床应用

　　作者：曹娟,章旭　　作者单位：江苏省泰兴市人民医院
　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由于胰蛋白酶大量活化，消化胰腺组织，引起胰腺及其局部组织坏死，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放大量血管活性物质而导致炎症反应、血管弥漫性损伤和血管张力改变，引起心血管、肺、肝、肾、消化道、内分泌和血液系统等功能不全，合并多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)患者的病死率很高[1]。连续性血液净化(continuous blood purification, CBP)可以清除胰腺炎的部分炎性介质和毒素，维持机体内环境稳定，改善疾病的预后，目前CBP己经被有效地应用于SAP治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院2007年10月至2008年10月收治的SAP合并MODS患者16例，其中男9例，女7例;年龄35～67岁，平均年龄43.7岁。入选患者诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年制订的SAP诊断标准[2]。

　　1.2 治疗方法

　　患者均给予基础治疗，包括禁食、胃肠减压、腹腔灌洗、抗感染、抑制胰腺外分泌、肠外营养，使用生长抑素、预防性使用抗生素、生大黄胃管内注入以促进肠功能恢复，芒硝局部外敷减轻组织水肿等。除基础治疗外，患者均给予CBP治疗。CBP使用百特BM25血滤系统，滤器为Fresenius Ultraflux AV600(聚砜膜)。采用连续性静脉静脉血液滤过方式，置换液配方采用改良PORT配方，结合患者具体情况调整电解质成分。抗凝治疗采用低分子肝素，首剂量3 000～4 000 U，维持量500 U/h，并根据所检测的活化部分凝血活酶时间和凝血酶时间调整抗凝剂用量。血流量200～250 ml/min，采用前稀释法补充置换液，置换液流量25～45 ml•h-1•kg-1。单次CBP治疗时间(36±12)h。在进行CBP治疗前、治疗后次日晨、治疗后第2天晨和治疗结束后次日晨对患者进行血液生化指标、血常规、血气分析、氧合指数的检测，并进行动态急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)、简化急性生理学评分(SAPS Ⅱ)和MODS评分。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s 表示，2组间比较采用t检验，多组比较用F检验(Oneway Anova检验)，多变量比较用方差分析;计数资料采用四格表资料的Fisher确切概率法。双变量直线相关分析两因素相关性，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 PACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、MODS评分结果 与治疗前相比，CBP治疗12、24、48 h后患者APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ和MODS评分比治疗前降低，治疗后24 h和48 h各评分值与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 患者治疗前后APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、MODS评分结果(略)

　　2.2 生理指标分析结果

　　治疗后氧合指数(PO2/FiO2)有明显改善，其中CBP治疗24 h后PO2/FiO2改善和CBP脱水量呈正相关(r=0.689，P<0.05)，单位时间置换液量与MODS评分呈负相关(r=-0.398，P<0.05)。CBP治疗过程中血尿素氮、肌酐和血尿淀粉酶均逐步降低，治疗时间越长，降低越明显。抢救成功率为81%(13/16)。表2 治疗前后生理指标结果(略)

　　3 讨论

　　SAP引起胰腺及其局部组织坏死，致炎症反应、血管弥漫性损伤和血管张力改变，引起心血管、肺、肝、肾、消化道、内分泌和血液系统等功能不全，合并MODS，患者的病死率很高。CBP通过加强清除炎性介质，改善肺部气体交换、稳定血流动力学、控制氮质血症、减轻液体负荷过重、便于营养支持、提高患者的存活率。CBP为SAP治疗提供了更有效的治疗手段[3]，CBP具有灵活性较大，很好的血流动力学稳定性，出色的液体平衡控制，能较好排除尿素氮、肌酐等代谢废物，预防脑水肿，提供充足的营养支持，并且有抗炎作用[4]。

　　APACHE Ⅱ评分能较可靠地预测病情严重性和群体病员死亡风险率。MODS评分对MODS患者的病情严重程度进行量化评价。SAPS Ⅱ评分简化急性生理学评分，包括生理学变量、年龄、住院类型及获得性免疫缺陷综合征、转移癌和血液恶性肿瘤，对患者死亡危险性进展情况进行有效的动态评价。各评分系统的总分越高，表示病情越重，患者死亡风险越大[5]。研究结果表明，CBP有效降低这3组评分数值。CBP治疗后心、肺功能的改善与炎性介质逐步清除及脱水后组织器官间质水肿减轻有关。从清除BUN、Cr来看，CBP治疗时间似乎越长越好;肾功能的恢复是病情好转的主要指标。连续性血液净化能改善、维持重症胰腺炎患者心、肺、肾、脑等重要脏器功能,提高其抢救成功率,对SAP并发MODS有较好的治疗作用。

　　SAP合并MODS的患者行CBP治疗时血流动力学稳定，并发症少，维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定，清除各种小分子毒素，清除外周血中TNFα和IL1β等炎症介质，下调炎症反应，能有效缓解患者的临床症状。在病程早期行CBP治疗能改善SAP的预后。 CBP防治SAP引起的MODS主要表现以下作用，有效清除循环中炎症介质[6];通过消除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧力，从而改善了组织的氧利用;调整水电解质和酸碱平衡，清除代谢产物;保证由肠外输入营养，并排出由此输入的过多水份;通过CBP和内毒素吸附柱直接血液灌注，可清除血中内毒素;改善脓毒症相关的免疫麻痹作用。CBP初是Kramer等[7]在1977年首先应用于临床。其原始形式是连续性动脉静脉血液滤过，初仅是用于单纯肾衰竭救治。经过20多年的临床实践，连续性动静脉血液滤过己派生出一系列治疗方式，并将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗。CBP治疗可以清除细胞因子，改善心、肺、肾、肝脏等系统的功能，因此可以阻止SAP患者的病情向MODS方向发展，同时CBP对MODS疗效确切，改善SAP患者预后。CBP通过有效清除循环中细胞因子，排出体内过多的水份，减轻组织间质水肿，改善组织的氧利用，维持内环境稳定，清除机体的代谢产物，是治疗SAP的一种有效手段。当然临床使用CBP治疗的时机选择等问题还有待于进一步研究。