输尿管镜下急诊处理梗阻性肾功能衰竭（附96例报告）

     作者：吴兆平,楼国新,张军平,王晓东　　作者单位：322100 浙江省东阳市红十字会医院

　　【关键词】 输尿管镜　梗阻性肾功能衰竭

　　2001年8月至2004年8月，本院共行输尿管镜检查及治疗1060例，肾功能衰竭96例，均在输尿管镜下技术处理，疗效满意，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　96例患者，男44例，女52例;年龄10～68岁，平均45岁。双侧输尿管结石48例;解剖及功能性孤立肾输尿管结石梗阻24例;胃、结肠癌术后，腹膜后淋巴结转移压迫双侧输尿管导致肾功能衰竭24例。所有患者均因突发性少尿、无尿及不同程度氮质血症急诊入院，病程1～20d。血肌酐(SCr)520～1860μmol/L，血尿素氮(BUN)17.6～50.6mmol/L。24例中并发高血压32例，冠心病16例，糖尿病16例，既往行开放性肾、输尿管取石术24例。
　　1.2 治疗方法

　　连续硬膜外麻醉或腰麻。96例行经尿道输尿管镜检查及治疗[1]。截石位，Storze 10F硬性输尿管镜、气压弹道碎石机及MCC液压灌注泵。手术过程在影像监视下进行，见到输尿管结石行气压弹道碎石，尽量将结石粉碎至2mm以下，4mm左右的结石可用取石钳或套石篮取出，解除梗阻使输尿管镜进入肾盂，留置双J管。对腹膜后淋巴结肿大压迫输尿管造成梗阻者，则在导丝引导下，缓慢扩张梗阻进镜，若输尿管镜无法通过梗阻段，则直视下插入F5双J管，C型臂X线机术中证实双J管两端分别在肾盂、膀胱腔内。1例孤立肾输尿管皮肤造瘘，输尿管上段结石梗阻，行经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石、取石术。用异物钳将碎石取净后，留置F14肾造瘘管。术后第3天腹平片及经肾造瘘管顺行造影证实无结石残留、输尿管无梗阻。夹闭肾造瘘管1d，患者无腰部胀痛，术后第5天拔除肾造瘘管。
　　2 结果

　　96例患者中72例成功地解除输尿管结石梗阻，除4例留置肾造瘘管外，其余92例均留置双J管。手术时间30～180min，平均80min。术后24h尿量2600～6200ml，每日SCR平均下降120μmol/L。术后第3天复查腹部平片或B超，28例输尿管因结石上移至肾内;于术后1～2周行体外冲击波碎石，2个月内结石排净。术后2周，72例肾功能恢复正常，26例SCR为200～320μmol/L。术后5～15d出院，平均住院9d。根据排石及肾功能恢复情况，术后2～6周拔除双J管。24例腹膜后淋巴结转移压迫输尿管者，每3～6个月更换双J管，随访1～24个月，12例腹膜后淋巴结转移患者因多器官功能衰竭病死，4例失访，8例健在。本组未发生输尿管穿孔、大出血等严重并发症。
　　3 讨论

　　输尿管镜技术自本世纪80年代初被应用于临床以来，在检查和处理上尿路病变包括诊断和治疗输尿管梗阻等方面发挥了重要作用。随着气压弹道碎石机、钬激光、经皮肾微造瘘等技术的应用，输尿管镜下碎石、取石术成功率在74%～98%，并发症<2%，使以往需开放手术治疗的输尿管结石患者几乎都免除了开刀之苦[2]。
　　梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科常见急症之一，如处理不当可导致严重并发症危及生命或引起慢性肾功能不全。梗阻性肾功能衰竭总的治疗原则是解除梗阻，恢复肾功能。对于上尿路结石梗阻引起的肾后性肾功能衰竭，目前解除梗阻的方法有：膀胱镜下逆行插管引流，经皮肾造瘘，开放性手术取石，输尿管镜下碎石、取石术或输尿管镜下留置双J管后配合体外震波碎石等，但未能从根本上去除病因。开放手术取石创伤大，手术时间较长，而此类合并急性肾功能衰竭的患者病情重，来势急，难免增加手术危险性与并发症的发生率[3]。本组72例输尿管结石患者，68例行经尿道输尿管镜下气压弹道碎石、留置双J管术。上例孤立肾输尿管皮肤造瘘术后2年，输尿管上段结石并发肾中度积水，先行输尿管导管逆行插管失败后，采用经皮肾微造瘘输尿管镜下气压弹道碎石、取石术并获成功。有学者认为[4]，因结石梗阻导致结石下方输尿管严重迂曲或成角，输尿管镜无法上行解除梗阻者或因前列腺明显突入膀胱等原因导致无法进镜者，可考虑行经皮肾微造瘘碎石、取石术解决输尿管上段结石[4]。作者同意这种观点。腹膜后淋巴结转移压迫输尿管造成肾功能衰竭的患者，用膀胱镜行逆行插管有一定的盲目性，容易造成输尿管损伤，甚至穿孔。输尿管镜直视下留置双J管安全有效，本组24例均获成功，患者无需肾造瘘。输尿管镜下定期更换双J管，内引流尿液，可提高患者生活质量。
　　本组96例经输尿管镜处理，平均手术时间为80min，短者仅需30min，效果良好。为提高成功率、减少并发症，作者认为：使用监视器，在导丝的引导下直视进镜;利用液压灌注泵水压扩张输尿管口，减少输尿管口机械性损伤;操作中如遇阻力，不可突然行进镜或退镜，应摆动式进退镜，尽量使导丝位于视野中央;保持视野清晰，对活动的结石采用旁敲侧击碎石，提高碎石成功率。避免探杆误伤输尿管壁;对结石合并息肉，在碎石过程中可用活检钳夹除息肉;若输尿管镜或双J管无法越过输尿管迂曲处，应考虑行经皮肾穿刺造瘘，输尿管镜顺行碎石、取石术或直接改行开放手术。