术中冷冻切片如何避免漏诊隐匿性甲状腺乳头状癌

【关键词】 术中冷冻切片 漏诊隐匿性 甲状腺乳头状癌

　　甲状腺微小乳头状癌因肿瘤小、无特殊的临床症状而被称为隐匿性癌，极易被临床甚至病理检查所漏诊。为此，作者复查52例经术中冷冻切片诊断为甲状腺隐匿性乳头状癌的病例，进一步探讨微小乳头状癌的临床病理特征，以期提高甲状腺隐匿性癌的首诊检出率。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　选择自2003年6月至2006年12月因甲状腺病变手术而作冷冻切片检查的病例共919例，收集冷冻切片病理诊断为甲状腺微小乳头状癌52例作为研究对象。

　　1.2 方法

　　复查52例甲状腺微小乳头状癌的冷冻切片，除16例由于肿瘤过小(癌灶＜0.2cm)缺乏术后石蜡切片对照外，其余36例均经石蜡切片组织学证实。所有病例均由两位高年资医
师双盲法阅片。

　　2 结果

　　2.1 临床特征

　　52例甲状腺微小乳头状癌中，7例术前临床诊断为甲状腺肿瘤，其余45例均诊断为结节性甲状腺肿。患者多因颈部不适就诊，部分为体检发现甲状腺结节要求手术治疗。所有患者血T3、T4及TSH均正常。52例中男8例，女44例；男女之比为1：5.5。发病年龄男性29～65岁，女性29～70岁，发现
双侧癌10例，多中心性癌5例。微小乳头状癌检出率为5.66%。其中24例改行甲状腺全切手术，28例行术，术后送检残余甲状腺内有5例发现其他微小癌灶，7例见淋巴结转移。见表1。表1 52例甲状腺隐匿性乳头状癌的临床特征（略）

　　2.2 病理检查

　　巨检：新鲜甲状腺次全切除标本，在棕红色甲状腺组织内可见多少不等的结节，癌性结节呈灰白或淡灰黄色，质地粗糙偏硬，境界尚清，无包膜，大小为0.05～1.0cm,其中<0.5cm 33例，部分病例见钙化灶。所有送检甲状腺标本取材时均作书页状切开，组织间隔厚度0.3～0.5cm，每例取组织3～4块,并对钙化灶内组织例行取材。显微镜观：癌组织内可见分支乳头状结构或滤泡腺管结构，细胞呈立方或低柱状，细胞核拥挤，可见毛玻璃核、核沟及假包涵体。部分病例见砂粒体及钙化灶，多数病例有明显的间质纤维增生反应。病理诊断：单纯甲状腺微小乳头状癌27例、伴发结节性甲状腺肿22例、伴腺瘤1例、伴乔本病2例。癌组织中组织结构：乳头32例、滤泡36例；细胞核改变：毛玻璃核25例、核沟31例、假包涵体5例、核拥挤23例；间质反应：砂粒体14例、钙化6例、纤维增生46例。

　　3 讨论

　　甲状腺微小癌是指肿瘤直径≤1.0cm的甲状腺癌，通常无临床症状，多为甲状腺其他病变如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等手术或体检时偶然发现，故又称隐匿癌或偶发癌。在甲状腺隐匿癌中以微小乳头状癌（Papillary microcarcinoma ，PMC）为常见，虽然目前普遍认
为甲状腺PMC的预后较好，病死率为1.0%［１］，但也可发生腋窝淋巴结、肺、肾盂等部位的转移，甚至可导致全身播散而死亡［２］，部分甲状腺PMC尚有家族性［3］。因此如何提高PMC的检出率，避免误诊、漏诊是一个值得关注的问题。

　　PMC由于临床表现隐匿，病灶微小，术前多不能作出明确诊断，常诊断为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤。虽然放射性核素扫描（ECT）加细针穿刺细胞学检查可对部分患者作出确诊，但仍有较大部分患者需作术中冷冻切片才能明确，从而避免二次手术［4］。然而由于受诸多因素如手术时间、病灶大小等制约，冷冻切片诊断甲状腺PMC仍存在漏诊的可能。

手术中冷冻切片检查的主要目的在于判断病变的性质，借以决定手术方式。作者认为强化取材、熟练掌握诊断标准是提高PMC检出率的关键。其中仔细剖检是至关重要的一步。巨检时作书页状剖开，组织间隔厚度为0.3～0.4cm，仔细查找瘢痕及钙化灶，尤其是灰白或灰黄色无包膜病灶，即使是点状病灶也不应轻易放过。多取材也是必要的，尤其是对＜0.1cm的病灶，大体检查时易忽略，只是在显微镜观察时才发现，因此甲状腺组织应常规取3～4块，以提高极微小癌灶的检出率。对带钙化的病灶，应尽量剔除钙化后予以取材观察。因部分乳头状癌可伴明显的钙化，如将钙化灶留待术后石蜡切片处理，则有可能造成初诊漏诊。本组52例PMC均为甲状腺次全切除手术中经冷冻切片明确诊断，与术后石蜡切片诊断完全一致，未有漏诊者。术中及时改行甲状腺全切或手术，部分病例在术后送检标本中又发现甲状腺微小癌灶及淋巴结转移灶，因此对于术前诊断为结节性甲状腺肿或腺瘤等良性病变的患者，术中冷冻切片检查更是避免漏诊PMC的重要手段。

　　正确把握甲状腺乳头状癌的病理组织学诊断要点，包括细长的分支乳头、浸润生长、间质硬化、砂粒体及核的参数变化（毛玻璃核、核沟、核内假包涵体、核拥挤）等，现在普遍把核参数的变化作为甲状腺乳头状癌的诊断标准，只要核的变化达到了诊断标准，不管病灶的大小，均可诊断为甲状腺乳头状癌［5］。由于冷冻切片与石蜡切片在组织处理上的差异，部分癌细胞核的特征并不明显，给诊断带来一定的难度，此时可根据一些次要的诊断标准综合判断，如出现分支乳头结构或拉长变形的滤泡、滤泡内存在的多核巨细胞、间质纤维化及砂粒体、钙化等。本组研究结果显示冷冻切片中乳头状癌细胞核的特征除核沟外，其他如毛玻璃核、核内假包涵体、核拥挤等改变均＜50％的病例能够见到，而核沟在结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤中也可出现，不具有诊断特异性。本组病例伴间质纤维组织增生及出现僵硬变形的滤泡腺管和乳头结构的几率较高，分别达到88.5％、69.2％和61.5％，故作者认为甲状腺冷冻切片检查怀疑乳头状癌，尤其是在肿瘤细胞少、胞核特征不明显时，出现以上改变则
强烈提示甲状腺微小乳头状癌，以上改变可作为诊断依据。

　　甲状腺微小乳头状癌可为多灶性、双侧性，可发生转移。在Grave's病及hashmoto病和结节性甲状腺肿患者较易并发。年轻患者及肿瘤直径<1.0cm的预后较好，年龄大、肿瘤大、远处转移、血管包膜侵犯和多灶性癌预后欠佳［6］。淋巴结＞3cm和无包膜原发灶的甲状腺微小乳头状癌是高危险因素。有文献报道［7］Ki-67和TGFbeta3阳性是甲状腺
微小癌恶性化的潜在指标。

【参考文献】
　　1 Chow SM, Law SC, Chan JK, et al. Papillary microcarcinoma of the thyroid-Prognostic significance of lymph node me[x]tastasis and multifocality. Cancer， 2003，98(1):31～40.

　　2 iou MJ, Lin JD, Chung MH, et al. Renal me[x]tastasis from papillary thyroid microCcarcinoma. Acta Otolaryngol， 2005，125(4):438～442.

　　3 Malchoff CD, Malchoff DM .Familial papillary thyroid carcinoma. Cancer Treat Res， 2004，122:381～387.

　　4 Roach JC, Heller KS, Dubner S, et al. The value of frozen section examinations in determining the extent of thyroid surgery in patients with indeterminate fine-needle aspiration cytology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 2002，128(3):263～267.

　　5 纪小龙，陈国璋.甲状腺乳头状癌的一些诊断要点. 诊断病理学杂志，1994，1（1）：45～46.

　　6 Falvo L, Catania A, D'Andrea V,et al. Prognostic importance of histologic vascular invasion in papillary thyroid carcinoma. Ann Surg， 2005，241(4):640～646.

　　7 Sugitani I, Yanagisawa A, Shimizu A,et al. Clinicopathologic and immunohistochemical studies of papillary thyroid microcarcinoma presenting with cervical lymphadenopathy. World J Surg， 1998，22(7):731～737.