右椎动脉狭窄合并左锁骨下动脉狭窄血管内治疗一例报道

　　作者：孙剑涛　　作者单位：210008 南京大学附属鼓楼医院神经外科

　　【关键词】 右椎动脉狭窄合并

　　1 病例

　　男，64岁。因“头晕1年，发作性晕厥10余天”入院。患者1年前出现头晕，于入院前10余天出现发作性晕厥，意识不清时间不详，并在同一天里再次类似发作。既往无高血压病史，Ⅱ型糖尿病史3年，平时口服拜糖苹、达美康图1 右颈内动脉起始段狭窄40% 图2 右椎动脉狭窄60% 图3 左锁骨下动脉狭窄70% 图4 右椎动脉、左锁骨下动脉支架置入后弓上造影能控制血糖在正常范围。入院时血压130/85 mmHg，心电图正常范围，心率94次/分，窦性心律，凝血功能正常。头颅CT示左侧侧脑室略大，MR示双顶叶新鲜腔隙性梗塞。入院诊断：短暂性脑缺血发作、Ⅱ型糖尿病。入院后颈部血管彩超示左椎动脉收缩早期切迹、右侧颈内动脉斑块。DSA显示右颈内动脉起始段狭窄40%，右椎动脉狭窄60%，左锁骨下动脉狭窄70%。术前诊断：右椎动脉狭窄合并左锁骨下动脉狭窄。术前3天给予硫酸氯吡格雷75 mg，拜阿司匹林300 mg每晚1次。局麻下行血管内治疗，双侧股动脉置入动脉鞘，全身肝素化，右椎动脉球扩支架置入，球囊保护左椎动脉下，球囊预扩左锁骨下动脉，左锁骨下动脉置入自膨支架，右椎动脉球囊支架palmaz genesis 5.0 mm×8.0 mm、左椎动脉保护球囊amiia 5.0 mm×4.0 mm、左锁骨下动脉预扩球囊powerflex P3、、左锁骨下动脉自膨支架smart 10.0 mm×80.0 mm。术后低分子右旋糖苷500 ml静脉滴注，低分子肝素0.4 ml皮内注射每天1次，共3天，硫酸氯吡格雷75 mg口服每晚1次1个月，拜阿司匹林100 mg口服每晚1次终身。术后头晕症状消失，血管彩超未见支架置入处血管狭窄。
　　2 讨论

　　本例病人右椎动脉狭窄近60%的同时左锁骨下动脉狭窄70%，严重的影响了颅内后循环的供血。单纯的治疗右椎动脉的狭窄，左锁骨下动脉的病变任其继续发展，会带来左椎动脉的继发性闭塞或是左锁骨下动脉盗血综合征的发生，并不能很好的解决后循环缺血的问题。如果治疗左锁骨下动脉的狭窄，在扩张狭窄的过程中，会有难以避免的斑块脱落，随血流进入左椎动脉远端，造成后循环的梗塞。所以采取了双球囊导管技术，在左椎动脉起始段放置保护球囊，先充盈左椎动脉的保护球囊，后充盈左锁骨下的预扩球囊;先泄预扩球囊，待血流将脱落斑块冲至远端后，再泄保护球囊。但是由于右侧椎动脉的严重狭窄，这种双球囊导管技术的实施，需要先完成右椎动脉的扩张成形，保证在左椎动脉保护球囊充盈时，后循环血液供应相对正常。
　　患者因多年的糖尿病导致全身血管的炎性病变，出现多处血管的狭窄性改变。除了平时的长时间的头晕症状外，在一天内出现两次短暂性脑缺血发作，严重危及患者的生命安全。通过预防性的置入支架，明显的改善了因椎基底动脉供血不足引起的头晕症状。出院后三个月门诊随访头晕症状消失，彩超显示支架置入血管无狭窄。但是远期疗效还有待于进一步观察。