超声评估脐带因素对胎儿内环境的影响

作者：裘灵巧,崔爱平,赵依云　　作者单位：200051 上海，上海市长宁区妇幼保健院功能科
　　【摘要】目的探讨孕28～40周脐血管(动、静脉)内径变化对胎儿内环境的影响。方法 2009年1-12月我院产前检查717例孕妇产前超声观察脐血管数量、内径、分布走向，结合频谱多普勒血流动力学测定。产后测量胎儿出生体重及Apgar评分、观察脐带螺旋状况。结果 正常胎儿各孕周脐血管内径随孕周增长而增加，孕28～40周脐动脉内径(3.35±0.44)～(4.04±0.49)mm，脐静脉内径(7.22±0.65)～(8.39±0.78)mm;正常胎儿脐动脉血流参数随孕周增长而降低，其近胎盘端低于近胎儿端，但差异无显著性(P>0.05)。而巨大儿、胎儿宫内生长迟缓伴宫内窘迫的胎儿脐血管内径与同孕龄组正常胎儿比较存在差异。脐带螺旋扭转程度与胎儿宫内窘迫有关。结论 了解正常胎儿的脐血管内径范围及脐动脉血流参数，有助于评估胎儿内环境的变化。
　　【关键词】 超声检查;多普勒;脐动脉;脐静脉
　　[Abstract] ob[x]jective To explore the relationship between the inner diameter of umbilical artery and umbilical vein in 28～40 weeks’ gestation and fetal internal environment.Methods From January 2009 to December 2009, 717 pregnant women who were examined before labour in our hospital, color flow imaging of fetal umbilical cord was used to determine the number of umbilical artery,inner diameter and distribution and trend of umbilical artery and umbilical vein ,at the same time blood flow parameter of umbilical artery were measured,and surveyed the birth weight,Apgar Score and state coil after delivery.Results The inner diameter of umbilical artery and umbilical vein were growing in pace with gestation age. Umbilical artery’s inner diameter in 28～40 weeks’ gestation was (3.35±0.44)mm ～(4.04±0.49)mm. Umbilical vein’s inner diameter was (7.22±0.65)mm ～(8.39±0.78)mm. The blood flow parameter of umbilical artery went down continuously. The blood flow parameter of unbilical artery of near plancenta part were lower than near fetus part. There was no significant difference(P>0.05). There was difference of umbilical artery’s and vein’s inner diameter between enormous fetus,fetal intrauterine growth retardation with intrauterine distress and normal fetus in the same weeks’ gestation group.There was a close correlation between the degree of umbilical cord torsion and the fetal intrauterine distress.Conclusion It is helpful in evaluating the change of fetal internal environment if we know the normal inner diameter of umbilical artery and umbilical vein and use the blood flow parameter of umbilical artery.

　　[Key words] ultrasonography;Doppler;umbilical artery;umbilical vein

　　随着检测手段的发展，产前检测脐带病变逐渐被重视。本文通过观察脐血管数量、内径、走向分布(即螺旋状态)，探讨正常胎儿在孕28～40周的脐血管(动、静脉)内径变化特点。希望能为巨大儿，脐带过细、脐带过度螺旋扭转等异常状态提供判断依据，尽早了解胎儿内环境的潜在影响因素，为临床产科医师把握胎儿宫内生长迟缓、巨大儿等的佳治疗时机及决定分娩时机和方式提供帮助。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　研究对象为2009年1-12月在本院产前检查并分娩的孕妇717例，孕妇年龄19～41岁，无妊娠合并高血压、糖尿病、甲亢等合并症。孕周在28～40周，均为单胎。胎儿均无畸形。脐带无单脐动脉、水肿。
　　1.2 方法

　　采用Envisor C HD彩色多普勒超声诊断仪，频率2～5MHz。仪器的设置选取在产科检查条件下，经腹常规检查胎儿各项指标，然后观察脐带的数量、走向分布(螺旋或扭转状态)，声束垂直于脐血管长轴，同一切面上脐动脉、脐静脉呈直线状无回声，尽可能放大后，测量脐动脉及脐静脉内缘直径。若脐静脉与脐动脉呈一宽二窄相间，绕脐带长轴规律排列，在不同层次纵切面上表现为扭麻绳状或双排对称串珠状声像，则考虑为脐带扭转现象，除了测脐动脉、脐静脉内径外，另需测量螺旋间距(即脐带长轴上脐动脉至脐动脉之间的距离)(见图1)。扭麻绳状在脐带长轴上变换扫描角度脐静脉都不能直线显示，只能测量脐动脉内径及螺旋间距(见图2)。测量脐带胎儿段、入胎盘段脐动脉血流收缩期大血流速度峰值∕舒张期末血流速度(S/D)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。孕龄以末次月经计算，并且依据孕16周以前的超声检查结果予以确认或调整。胎儿宫内窘迫诊断标准：(1)羊水指数少于80;(2)羊水Ⅱ°以上;(3)胎心监护出现重度变异减速或不典型减速;(4)胎心监护出现频繁晚期减速;(5)舒张末期血流速度波形消失或倒置;(6)脐动脉S/D比值大于各孕周平均值加2个标准差。
　　1.3 统计学处理
　　数据采用SPSS10.0处理。用(x±s)标准差表示，组间采用两独立样本t检验。P>0.05差异无显著性;P<0.05差异存在显著性。图1 脐带扭转纵切面呈双排串珠状+…+：脐动脉-脐动脉间距 图2 脐带扭转纵切面呈扭麻绳状+…+：脐动脉-脐动脉间距 图3 腹内脐静脉扩张10mm 图4 脐带帆状入口，图片左上方为胎盘，脐带附于胎膜上
　　2 结果

　　2.1 正常胎儿、巨大儿和胎儿宫内窘迫脐动脉脐静脉内径比较
　　717例研究对象中正常妊娠的胎儿脐动脉内径607例、脐静脉内径574例与46例巨大儿(无胎儿宫内窘迫)、54例胎儿宫内窘迫(无巨大儿、宫内生长迟缓)的脐血管内径的比较见表1。10例宫内生长迟缓胎儿中发生胎儿宫内窘迫3例，2例在32～35周脐动脉内径(3.03±0.09)mm,脐静脉内径(6.38±0.25)mm，1例在38周脐动脉内径3.10mm,脐静脉内径在7.40mm。表1 脐动脉内径、脐静脉内径正常胎儿与巨大儿、胎儿宫内窘迫的比较

　　2.2 胎儿宫内窘迫发生率与脐动脉-脐动脉间距的关系

　　其中208例脐带螺旋扭转中脐动脉-脐动脉之间螺旋间距小于16mm者，出现胎儿宫内窘迫13例。脐动脉-脐动脉间距<8mm者,胎儿宫内窘迫发生率为9.28%(9/97)，脐动脉-脐动脉间距8～16mm者，胎儿宫内窘迫发生率为3.60%(4/111)。
　　2.3 正常胎儿各孕周脐带近胎儿段血流参数
　　280例、入胎盘段脐动脉血流参数278例比较见表2。有几例脐动脉在孕36周后受胎位影响只能测到脐带近胎儿段或入胎盘段的一侧血流参数。表2 正常胎儿各孕周脐带胎儿段、入胎盘段脐动脉血流参数比较
　　3 讨论

　　脐带连接胎儿与胎盘，是胎儿与母体进行营养和代谢产物交换的纽带，是维持胎儿在宫内的生长发育的重要因素之一。而产前超声对脐带的检测，能发现某些脐带的异常、脐带血管内径变化、脐动脉血流参数变化等因素，从而评估胎儿内环境的变化是否会导致胎儿宫内窘迫和新生儿窒息。脐带有时受脐动脉螺旋影响，脐带直径的测量误差较大，而脐动脉内径及脐静脉内径的测量则误差较小，且脐动脉、脐静脉内径与胎儿体重的关系呈正相关性。从表1中可见，正常胎儿脐动脉内径及脐静脉内径随胎儿孕周增长而逐渐增大。而巨大儿的脐血管内径在孕28～35周与正常胎儿比较差异无显著性(P>0.05);在孕36～40周与正常胎儿比较则差异有显著性(P<0.05)，尤其是脐静脉内径差异更显著。这可能与脐静脉是将来自胎盘的含氧量高的血液输入胎体，与胎儿肝内的门静脉左支相连，是提供胎儿营养的重要命脉有关。但脐静脉增粗还要排除脐静脉局限性增粗及胎儿腹内脐静脉扩张，胎儿水肿、胸腹水、血容量过大(双胎输血综合征中的受血儿、胎盘绒毛膜血管瘤等)等异常情况。有学者建议胎儿腹内脐静脉扩张的诊断标准为腹内脐静脉宽径超过9mm[1]。笔者测量的脐静脉内径9～10.5mm者，其腹内脐静脉均小于9mm。期间也曾发现2例腹内脐静脉扩张者(见图3)，不计入统计例数中，但其脐轮处及游离段脐静脉内径均<9mm。所以笔者认为在孕36周后，若脐静脉内径9～10.5mm，腹内脐静脉小于9mm排除其他异常情况，再结合双顶径、腹径、股骨、肱骨等生物参数估计巨大儿，能更有效地改善巨大儿确认的精确性，可以更好地指导临床医师在产前的处理，避免不必要的难产与损伤。笔者测得胎儿宫内窘迫病例的脐血管内径虽比同孕龄组的正常胎儿细但二者比较差异无显著性(P>0.05)，回顾分析胎儿宫内窘迫病例的脐血管内径的测量，大部分病例在胎儿宫内窘迫未出现时所测且产后未见明显脐带细，仅有2例胎儿宫内窘迫在孕31～34周伴脐动脉内径小于3mm，脐动脉-脐动脉间距<8mm者，产后证实为脐带细且伴脐带螺旋扭转。另有1例孕31周，因自觉胎动少，胎心监护呈直线型，测脐动脉内径2.57mm,脐静脉内径5.56mm,脐动脉血流参数为舒张末期血流速度波形消失,急行剖宫产，Apgar评分6～8分，脐带长30cm,螺旋20余周。宫内生长迟缓本文测到的脐血管内径病例数较少，只有10例。其中伴胎儿宫内窘迫者3例，发现伴胎儿宫内窘迫的宫内生长迟缓胎儿脐血管内径明显小于相同孕周的正常胎儿。因此，若孕30周以后脐动脉内径<3mm、脐静脉内径<6.5mm,应及时治疗宫内生长迟缓，并密切监测脐动脉血流频谱和加强胎心监护，及时发现胎儿宫内窘迫征象。由于胎儿脐带内血管比脐带长，因而脐血管在脐带内呈螺旋状行走或脐带呈螺旋状扭转，脐带生理性扭转可达6～11周[2]。虽然脐带螺旋扭转受胎位、羊水、脐带堆集等因素影响而漏诊，但在观测到螺旋扭转例数中，脐动脉-脐动脉间距<8mm者,胎儿宫内窘迫发生率要高于脐动脉-脐动脉间距8～16mm者。脐带螺旋扭转程度与胎儿宫内窘迫具有一定的相关性。有学者认为：脐带过度扭转致胎儿死亡原因，取决于脐带扭转的位置及有无局限性过度扭转的狭窄区[3]。所以在孕28～32周，羊水量相对较多时，在不同层次纵切面上表现为扭麻绳状或双排对称串珠状声像图时,尤其要注意观测脐带胎儿端与胎盘端的脐血管内径及螺旋间距、脐动脉血流参数。若发现胎儿脐动脉-脐动脉间距<8mm，且脐血管内径明显小于同孕龄正常胎儿，脐动脉血流参数明显高于正常或脐带两端脐动脉血流参数存在显著差异，应考虑到有脐带过度螺旋扭转狭窄区存在可能，应嘱孕妇注意胎动，并加强胎心监护与脐动脉血流参数的测定。脐动脉血流频谱是反映胎盘-胎儿循环血流动力学的有价值参数，通过对脐带胎儿端、入胎盘端的检测能发现许多脐带异常如脐膨出、脐囊肿，脐带过度扭转变细，帆状脐带入口(见图4)等。另外，从表2可以看出，胎儿脐动脉血流参数随胎儿孕周增加而逐渐降低，胎儿端血流参数比胎盘端血流参数高但两端的血流参数差异无显著性。孕36周后脐带胎儿端S/D值(2.27±0.24)，胎盘端S/D值(2.15±0.28)，妊娠末4周脐动脉S/D值>2.50为正常值的高限[4]。若胎盘端明显高于胎儿端且存在显著性差异，应警惕胎儿脐带是否存在受压的因素，如脐带真结、脐带缠绕、脐带脱垂、脐带过度螺旋扭转等。期间笔者监测到2例舒张末期血流速度波形消失的患儿，胎儿预后均不良。所以妊娠晚期脐血流S/D值可作为判断胎儿宫内缺氧的指标，对围产儿结局有很好的监测作用[5]。若出现舒张末期血流速度波形消失或倒置，则高度提示胎儿胎盘循环阻力异常增高和胎儿自身的循环功能不良,需急行剖宫产，结束分娩。总之，在孕28～32周超声检测时，由于羊水量相对较多，自脐带胎儿端至入胎盘端能大限度显示，便于发现脐带异常。测脐血管内径对巨大儿有助于判断，而对宫内生长迟缓、脐带过度螺旋扭转的胎儿则结合脐动脉血流参数，能及时评估胎儿内环境的变化，为临床选择合适的分娩时机和方式提供帮助，减少围产儿死亡。
　　【参考文献】
　　1 Valskyd V， Rosenak D，Hochner-Celnikier D， et al. Adverse outcome of isolated fetal intra-abdominal umbilical vein varix despite close monitoring.Prenat Diagn,2004,24(6):451-454.

　　2 李力.简明妇产科学.北京：人民军医出版社，2008：296.

　　3 王丽珍，李秀珍，马秀菊,等.脐带过度扭转至胎儿死亡13例分析.实用妇科与产科杂志，1992，8(5)：243-244.

　　4 陈常佩，陆兆龄.围生期彩色多普勒诊断学.北京：人民卫生出版社，2002：140.

　　5 陆琼，林克萍，张荣惠.妊娠晚期脐血流异常的围产儿预后分析.中国优生与遗传杂志，2008，16(3)：80-79.