MRCP在诊断胆道T管放置后及拔除术后并发症的作用

　　作者：郝玉喜,兰文杰,孟菁　　作者单位：014030 内蒙古包头，北方重工集团医院影像科
　　【摘要】目的 探讨MRCP诊断在胆道探查放置T管及T管拔除术后并发症的作用。方法 收集38例胆道探查放置T管或拔除T管后发生胆系并发症的患者，并行MRCP检查，其中男16例，女22例;年龄28～83岁。结果 MRCP显影成功率为，MRCP造影表现：(1)T管位置良好，T管通畅;(2)胆管内较大的结石阻塞在T管的近端及胆管和T管内泥沙样结石阻塞;(3)T管周围瘘及腹腔内包裹性积液形成;(4)T管拔除后窦道形成不完全，腹腔内瘘及包裹性积液形成。胆道探查T管放置及拔除术后的并发症MRCP检查可表现为上述征象1～2种。结论 MRCP作为一种性检查，MRCP可以显示胆道及T管情况，T管拔除后窦道及周围积液等各种情况，明确T管放置及拔除术后的并发症。
　　【关键词】 胆道探查术;T管;MRCP

　　[Abstract] ob[x]jective To investigate the MRCP diagnosis placed in the common bile duct exploration T tube and T-tube removal complications role.Methods 38 cases of bile duct exploration place T tube or removal of T after the occurrence of biliary complications in patients with concurrent MRCP, including 16 males and 22 females, aged 28～83 years old.Results Imaging success rate was , MRCP imaging performance:(1) T tube in good position,T tube patency.(2) A large stone blocking the bile duct T tube in the proximal bile duct and T-tube and mud sand-like stone blocks.(3) T tube wrapped around the fistula and intra-abdominal effusion formation.(4) T tube after removal of sinus formation is not complete, the abdominal cavity and encapsulated fluid fistula formation. Bile duct exploration T tube placement and removal of postoperative complications MRCP examination may show signs of the 1～2 species.Conclusion As a non-invasive examination, MRCP can display the bile duct and the T tube case, T tube after removal of sinus and other conditions in the surrounding fluid, a clear T tube placement and removal of postoperative complications.

　　[Key words] duct exploration;T-tube bile;MRCP

　　胆道探查是外科经常进行的手术之一，术后通常常规放置T管，T管放置后的评估，T管的通畅性，且有时出现各种并发症，在MRCP出现之前，通常诊断依靠T管造影术。MRCP是一种无创、多维的成像技术，无需注入对比剂就能显示胆管、T管及周围情况。笔者研究的目的是评价MRCP对T管放置后评估及拔除术后并发症的诊断价值。
　　1 资料与方法
　　回顾2005年9月-2011年5月38例胆道探查放置T管及拔除后发生胆系并发症的患者38例，并行MRCP检查，其中男16例，女22例;年龄28～83岁。MRCP检查均在Philips公司1.5T磁共振扫描仪上进行，体部相控阵线圈，使用TSE重T2WI序列进行冠状位或斜冠状位层厚成像，参数为：TR 2800ms，TE144ms,翻转角(FA)150°,视野(FOV)为34～44cm，层厚为80mm，采集次数1次，扫描时间为2.8s。加呼吸门控，流动补偿，脂肪抑制及预饱和技术。原像采用大密度投射技术(MIP)三维重建后进行多角度、多方位观察。
　　2 结果

　　38例胆道术后T管放置术后临床及T管MRCP显示表现如下。
　　2.1 T管位置良好，T管通畅

　　30例患者存在此种现象。临床患者表现良好，按期夹闭T管后患者无明显不适，并顺利拔除T管(图1、图2)。
　　2.2 胆管内较大结石阻塞在T管的近端和胆管及T管内泥沙样结石阻塞
　　2例患者临床表现为腹痛、全身皮肤、黏膜黄染。MRCP显示为T管及胆管内低信号的充盈缺损，未形成明确的结节或团块影，近端胆管轻度扩张或不扩张。
　　2.3 T管周围瘘及腹腔内包裹性积液形成
　　主要发生于T管引出胆总管处，T管MRCP造影中其中2例表现为吻合口胆汁外漏，形成不规则囊状、片状分布的高信号影，局限于吻合口周围。
　　2.4 T管拔除后窦道形成不完全，腹腔内瘘及包裹性积液形成
　　T管MRCP造影中2例显示胆汁沿窦道走形，在窦道的某一位置外漏，形成局限性高信号影(图3、图4)。图1、图2为同一病例。女，32岁，MRCP重组后MIP图像，不同角度显示，T管植入后，位置良好，T管的胆道内竖管及引流管通畅，其内胆汁充盈良好图3、图4为同一病人。女，56岁，MRCP重组后MIP图像，不同角度显示，T管拔除后，沿T管引流通道，窦道形成不完全，腹腔内瘘及包裹性积液形成
　　3 讨论

　　3.1 MRCP成像原理

　　MRCP是近年来快速发展起来的一种非介入性胆胰管成像技术，利用重T2加权使含水器官显影[1，2]。当TR>3000ms，TE>150ms进行上腹部扫描时，富有极高质子密度并处于静止状态的胆汁、 胰液呈高信号，而肝、胰实质器官则因较低的质子密度(较短T弛豫) 而呈低信号，形成黑色的背景而衬托出清晰的胆胰管结构，在工作站通过MIP进行二维或三维重组而获得立体的胆、胰管树图像[3]。2DSSFSE-MRCP是一种单次激发快速自旋回波技术，采用单次激发采集 、 快速采集弛豫增强技术，能在一次屏气2s完成扫描，应用超长的回波链(200ms左右) 能更好地显示胰胆管，获得 5mm薄层的连续图像，形成良好的胆管树，减少了人为因素的干扰，不会产生图像错位伪影，可任意选择成像平面，避免长时间屏气的痛苦等。3DMRCP采用FRFSE( 快速恢复自旋回波序列)TWI，单块薄层定位、呼吸门控下冠状面扫描，然后行MIP、SSD重组图像[4]。
　　3.2 T管放置术后的评估胆总管

　　探查放置T管的主要目的是为了预防术后胆漏、 胆道狭窄和经T管取石，T管放置后起到胆汁引流的作用，其内充满胆汁，MRCP利用管腔内胆汁很好地成像，可以观察T管的位置，T管及胆道的通畅情况，是否有结石阻塞胆管或T管及是否有胆汁漏。
　　3.3 T管放置后及拔除术后的并发症
　　3.3.1 胆汁性腹膜炎或胆漏
　　是胆管探查T管引流术后为常见的并发症。常于拔出T管后立即发生。
　　3.3.2 术后胆道出血

　　胆道出血的原因是手术操作粗暴，损伤胆管黏膜。
　　3.3.3 胆道结石形成

　　胆道内有残余结石，可能与肝内胆管结石有关，或胆总管内残余小结石未取出。
　　3.3.4 术后并发急性胰腺炎

　　术后并发急性胰腺炎多与术中探查胆管下端损伤壶腹部或结石嵌顿切开十二指肠乳头取石有关。
　　3.3.5 术后黄疸加深

　　术后黄疸加深多于术后10～12天达高峰，然后开始下降。肝性黄疸经治疗后会很快消退。此时应及时进行腹部MRI及MRCP检查，明确黄疸原因[5]。
　　3.4 MRCP对T管并发症的显示
　　MRCP对T管的显示率较高，因为T管内常为胆汁所充盈。所以显示良好，以往在T管植入术后往往需要MRCPT管造影来明确T管及胆管内情况[6]。胆汁性腹膜炎或胆漏发生时MRCP可显示沿瘘道的条状高信号胆汁影，胆瘘处的成团、片状高信号影及腹膜炎后腹腔内渗出液的广泛的高信号影。 术后胆道出血，急性期胆道出血在MRCP上显示为胆汁的信号降低，同时胆道内可见边界不清的条状低信号影。结合MRI平扫T1WI上表现为胆道内高信号影。 胆道结石形成： 胆道内有残余结石表现为胆管内或T管内结节样低信号充盈缺损影，缺损影近端胆道可见普遍扩张。 术后并发急性胰腺炎： 术后并发急性胰腺炎MRCP表现为胰周高信号渗出液，围绕在胰周，结合腹部MRI可见胰腺肿胀、增大，边界不清[7]。术后黄疸加深为术后肝性黄疸时，MRCP显示胆道及MRCP显示良好，其中未见明显充盈缺损影。腹部MRI可提示一些肝细胞损伤的证据，如肝体积增大，T2WI脂肪抑制序列上肝组织常弥漫的稍高信号影等。 总之，MRCP在T管植入术后复查及并发症的显示方面有无创、不用造影剂、患者无痛苦等各种优点，T管造影有操作复杂、碘剂过敏等缺点，但MRCP较T管造影还有空间分辨率不足易受胆道内气体干扰造成假象等缺点，MRCP可部分取代T管造影术。
　　【参考文献】
　　1 卢延，洪闻，陆力，等.磁共振胰胆管造影的临床应用.中华放射学杂志，1997，31(10):663-667.

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　　4 燕飞，鲜军舫，梁熙虹，等.磁共振胰胆管成像对胆道梗阻性疾病定位与定性诊断的价值.中国医学影像技术，2002，18(8)：791-793.

　　5 车毅，丛美瑜.T管引流术后26天拔管并发胆汁瘘1例.山东医药,2002，42(24):324.

　　6 刘仁明.胆总管T管引流并发症例分析.四川医学，2000，21(2)：153-154.

　　7 黄志强.当今胆道外科的发展与方向.中华外科杂志，2006，44(23)：1585-1586.