超声测量鼻咽癌原发肿瘤体积与临床T分期关系的探讨

        肿瘤体积与局控率、生存率之间存在相关性。在鼻咽癌众多的分期标准，较为广泛接受的是AJCC分期标准，但该分期仍未考虑到体积因素，不能确切反映预后情况。已有相关研究表明，超声能清晰显示鼻0凼部结构，并对鼻咽癌具有较高的诊断价值，为了探讨经颈超声测量鼻咽癌原发肿瘤体积与AJCC分期标准之间的关系，使T分期更加合理，笔者对71例患者进行了研究，现报道如下。

资料与方法

        1.研究对象
        收集我院2010年12月至201 2年12月首程放疗前鼻咽癌患者进行超声检查。人组标准：(l)棍据临床和超声表现，初步做出鼻咽癌诊断；(2)鼻咽原发肿瘤活检后经病理学确诊；(3)患者为初治。有71例患者人组，男54例，女17例，年龄21 -68岁，平均48岁；低分化鳞癌68例，泡状核细胞癌3例。临床T分期按照AJC(、分期标准，其中T1 25例，T230例，T3 8例，T4 8例。 2计算原发肿瘤体积患者取仰卧他，头部偏向检查部位的对侧并略向后仰，利用耳后乳突与下颌骨下颌支之问的问隙对鼻叫腔分别做横、斜切幽扫查。嘱患者备几水以确定鼻咽部气线的位置，利用腮腺及领内动静脉作为声窗，清晰显示鼻叫癌肿瘤的边界、形态、内部回声。分别测址并记求鼻咽癌原发肿擂的长度(L)、宽度(w)和深度(D)，采用公式并计箅肿瘤体积(v) -(I，．W．I)．Ⅱ)／6，为使测址致，均为同一观察者操作，且测量3次敷其平均值，以保证计算结粜接近肿瘤体积的真实恤。 3使用仪器超声仪器为百胜Tcchnos MPX DIJ8、DU6彩色多占勒超声诊断仪，凸牟探头，频率为2 5～5 0MHz．
        4.统汁学分析 
       采用SPSS 13. 0统汁软件包对数据进行分析，不同组间体积差异采用方差分析；早期与进展期肿瘤体积的差芹比较用，检验；计数资料比较用I、方检验，均以P≤0 05为差异有统计学意义。

        结 果

        1.71例鼻叫癌患者中，有3例T期肿瘤超声仪表现为鼻咽部黏膜轻度增厚，小易测量原发肿瘤体积。其余68例中44例超声表现为局灶性肿块，24例裘现为鼻咽部黏膜弥漫陛增厚形成团块样低回声区。利用公式分别什算68例鼻咽癌肿瘤体积，其与 AJCC分期标准的关系，见表1。 

        2.71例鼻咽癌患者按照不同肿瘤体积进行分组，将3例超声仪表现为鼻咽部黏膜轻度增厚，原发肿瘤较小的患者归人肿瘤体积≤10 cm。组，鼻咽癌不同T分期中原发肿瘤体积分布，见表2。

        讨 论

        国外多组资料的统计分析均恩示，放疗前瘤体大小刘疗效预后有直接的影响，瘤体愈小，预后愈好。肿瘤体积是预测放疗局控的独市因素，其预测的准确性甚至较T分期还要高。但在目前国内外常用的鼻咽癌分期标准中，均未考虑到肿瘤体积这一因素。AJCC分期仅依据肿瘤侵犯的解剖部位来判断预后晴况，并未考虑到肿瘤体积的大小因素。然而临床上常 常看到，肿瘤体积的大小往往与肿瘤的放射抵抗性、乏氧以及远处转移等均有较大的关系。 鼻咽位置相对固定，受吞咽及呼吸等运动影响较小，目前临床j常利用C1T来测量肿瘤体积，在研究初期，国外有学者对10例资料用CT勾画肿瘤轮廓，运用计算机软件系统中求和方法计算肿瘤体积及采用简单公式计算肿瘤体积- (L．W-D．π)／6，发现所得数据有很好的相符性。在本研究初期，笔者刘20例鼻咽癌患者经CT和超声分别测得的原发肿瘤大小利用上述简单公式计算肿瘤体积，发现所得数据亦有很好的相符性。已有相关研究表明，咽旁间隙前内方为鼻咽侧壁黏膜，外侧为腮腺，形如漏斗，颈内动静脉经此问隙穿行，利用腮腺和两侧咽旁问隙的软组织厦血管作为声窗，使鼻咽部得以清晰显示；鼻咽腔为含气空腔，因此当鼻咽腔内有肿块时，肿块占据鼻咽腔的一部分，鼻咽腔气体强回声与肿块游离缘之问形成清楚的界面，从而使鼻咽癌肿瘤的边界、形态和大小得以清晰显示，超声与MRI对鼻咽癌的诊断能力之间比较差异无统计学意义，两者对咽旁间隙受侵的检出率亦具有较好的一致性。与CT或MRI相比，超声具有实时、经济、快速、简便、多切面成像的特点，当发现鼻咽癌肿瘤后，经实时、多角度扫查，可清晰显示肿瘤的边界，全面显示其与咽旁间隙的关系，将肿瘤与咽旁间隙的肿大淋巴结区分开来，因此通过记录肿瘤的长度、宽度及深度，利用简单公式进行计算，便可很方便地获得肿瘤体积。

        本研究结果表明，各T分期之间鼻咽肿瘤的体积大小具有显著性差异（F=85. 88，P=0.00），早期(T1+T2)和进展期(T3+T4)肿瘤体积具有显著性差异（t=9. 65，P=0.00），T分期与不同肿瘤体积组间差异具有显著性意义（X 2=104. 67，P=0.00），这-兑明PTV与T分期之间关系密切。71例鼻咽癌患者中，体积≤10 cma者仅见于T1期，体积11-30 c m3者仅见于早期(T1+T2)，体积≥51 cm3着除l例见于T。期外，其余9例均见于进展期(T3+T4)，可见AJCC分期也能大致反映瘤体大小的差异和分布情况，体积越大，分期逐渐向中晚期过度，随着分期进展，其体积变化呈增大趋势。但AJCC分期的相邻T分期中肿瘤体积的分布具有重叠现象，尤其肿瘤体积在31-50 cm3这一组时，早期T2和进展期T3的体积分布就具有很大程度上的重叠，这说明AJCC分期标准对小体积肿瘤的分期较好，但在T2和T3期之司尚不能很好地区分。进一步分析AJCC的T分期标准，结果发现：AJCC将咽旁间隙受侵笼
        统地划归为T2期，按AJCC分期，如仅仅有咽旁间隙侵犯，其T分期高只能是T2，而本组有1例患者，其鼻咽肿痛体积达5.7 20 cm3．比许多T4期患者的肿瘤体积还大。从解剖学上分析，颈动脉鞘完全占据者因肿瘤体积大，将伴随更多部位受累，其血管、淋巴转移儿率增加，因而与颈动脉鞘部分受侵具有不同预后。尤其发生于顶壁的鼻咽癌完全占据颈动脉鞘区时．因靠近颅底骨，易引起骨质的破坏，且肿瘤生长中受颅底骨屏障的影响．与T3期合并颅底骨侵犯的肿瘤体积大小较为接近，因而具有相同的局控和生存率。因此，建议将颈动脉鞘完全受侵升级，划分为T3期较为合理。本组资料表明，纳人体积因素可对AJCC分期标准起到补充和修正的作用，使原来的分期出现“升级”或“降级”的情况：对于小体积肿瘤多部位侵犯者，因血供丰富、放劓灵敏度高、有较高局控率、预后好，分期应相应下降；反之，体积大者凶局控率低、预后差，分期应相应上升。经颈超声测量鼻咽癌原发肿痛体积简便可行，且超声对咽旁间隙能较好的显示，可直观、准确的显示颈动、静脉与肿瘤的位置关系，准确鉴别血管是受肿瘤压迫或是被肿瘤侵犯包绕。

        当超声检查发现肿瘤体积较大，颈动脉鞘完全占据者，尤其经公式计算肿瘤体积≥51 cm。时，即使仅仅有咽旁间隙受侵，仍应归人T3期比较合理。因此，笔者认为进行肿瘤T分期时应考虑加入体积因素．结合解剖，相互补充，以区别预后不同。 超声测量鼻咽原发肿瘤也存在一定的局限性：比如较小的肿瘤不易显示准确边界，肿瘤仅表现为黏膜轻度增厚时，超声测量也较为困难，但是AJCC分期标准对小体积肿瘤的分期较好，因此超声对小肿瘤体积测值的误差对于T分期影响不大，浸润性生长的肿瘤侵犯咽旁间隙并与该间隙内肿大淋巴结有时难于区分，导致部分T2期鼻咽肿瘤体积测值比实际体积偏大，因而对于部分T：期鼻咽肿痦体积超声测量可能存在误差；当鼻咽癌肿瘤往颅内、鼻窦区生长，肿瘤侵犯骨质、颅内或鼻窦时，超声显示肿瘤的边界受限，导致部分T3、T4期鼻咽肿瘤体积测值比实际体积偏小，因而对于部分T3、T4期鼻咽肿瘤体积超声测量可能存在误差。随着超声造影技术的广泛应用，下一步研究利用超声造影准确显示舯瘤范围，将有利于更准确地计算肿瘤体积。

        结 论

        鼻咽癌肿瘤体积与T分期关系密切，利用超声计算鼻咽癌原发肿瘤体积，可为临床提供一种简便、经济、快速的影像学方法，今后进行肿瘤T分期时应加入肿瘤体积因素，使分期更加科学合理。