30例儿童隐球菌性脑膜炎的临床分析

　作者：何粒立,黄延风　　作者单位：重庆医科大学附属儿童医院 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室 重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 (重庆 400014)

　　摘要：目的 探讨儿童隐球菌性脑膜炎的临床特点及治疗，提高对儿童隐球菌性脑膜炎的认识。方法 回顾性分析30例隐球菌性脑膜炎患儿的临床资料。结果 男性 21 例，女性 9 例，平均年龄 (7.25±3.75) 岁。临床表现主要为发热(96.67%)、呕吐 (86.67%)、头痛 (76.67%) 和颈强直 (73.33%)。30 例患儿均行脑脊液检查，其中墨汁染色涂片、培养阳性率分别为90.00% 和 76.67%。10 例行两性霉素B药敏试验，3 例耐药;9 例氟康唑药敏试验，8 例耐药。21 例予两性霉素B或锋克松治疗 >7 d，2007年至2011年收治患儿的两性霉素B或锋克松总用量、平均用量和疗程明显高于2001年至2006年，差异有统计学意义 (P <0.05)。结论 儿童隐球菌性脑膜炎多见于学龄前和学龄期儿童，男性多见，以发热、头痛、呕吐、颈项强直为常见临床表现，墨汁染色涂片及真菌培养阳性率高。近年隐球菌性脑膜炎治疗较前困难，可能是因隐球菌对氟康唑耐药现象严重，而且对两性霉素B也有耐药株产生。
　　关键词： 儿童; 脑膜炎， 隐球菌; 治疗

　　Cryptococcal meningitis in children: a retrospective study of 30 cases

　　He Li-li, Huang Yan-feng (Children’s HospitalAffiliated to Chongqing Medical University, Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders,Chongqing Key Laboratory of Pediatrics, Chongqing 400014, China)

　　Abstract: ob[x]jective To explore the characteristics of cryptococcal meningitis in children to improve diagnosis andtreatment. Methods A retrospective study was performed on the clinical data of 30 children with cryptococcal meningitis.Results Twenty-one males and 9 females were enrolled in this study with mean age of (7.25±3.75) years. The main clinical manifestations included fever (96.67%), vomiting (86.67%), headache (76.67%) and neck rigidity (73.33%). All cases underwent lumbar puncture and the positive rates of India ink smear and culture were 90.00% and 76.67% respectively. Ten cases underwent drug sensitivity tests. Three of 10 showed amphotericin B resistance and 8 of 9 showed fluconazole resistance. Twenty-one cases were treated with amphotericin B or amphotericin B liposome over 7 days. Data analysis showed that the total dosage of amphotericin B or amphotericin B liposome, the average dose and course of treatment during the period of 2007 to 2011 were higher than those of 2001 to 2006 (P <0.05). Cnclusions Cryptococcal meningitis in children mainly occurs in preschool and school age children and is common in males. The main clinical manifestations included fever, headache, vomit and neck rigidity.India ink smear and fungi culture are usually used for the diagnosis. It becomes more difficult to treat cryptococcal meningitis than before due to increased incidence of fluconazole-resistance and the occurrence of new isolates of amphotericin B.

　　Key words: child; meningitis; cryptococcus; therapy

　　隐球菌性脑膜炎 (隐脑) 为隐球菌侵犯中枢神经系统引起的一种深部真菌感染，是一种治疗困难、预后较差的疾病。现回顾性分析 30 例隐脑患儿的资料，以提高对儿童隐脑的认识。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象

　　2001年12月至2011年12月在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗的 30 例隐脑患儿，诊断均符合 2010 年《隐球菌感染诊治专家共识》中隐脑诊断标准[1]，且院内临床资料完整。
　　1.2 疗效判定标准

　　对入院后抗真菌治疗 >7 d的患儿，并参考侵袭性真菌病疗效评估标准[2]，将疗效分为：①完全应答，临床症状、体征消失，脑脊液结果完全正常，培养阴性;②部分应答，临床症状、体征好转，脑脊液结果好转，培养阴性;③无应答，临床症状或体征加重、脑脊液结果加重或培养阳性。其中治愈+好转合计为有效，并以此计算有效率。
　　1.3 统计学分析
　　采用SPSS19.0软件，计数资料用百分率表示，计量资料用均数±标准差( ±s )表示，采用秩和检验、卡方检验及Fisher`s精确概率法，以P <0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果

　　2.1 一般资料
　　30 例患儿中，男 21 例、女 9 例，男女比 2.33:1 ;年龄 2 岁 1 个月~13 岁 9 个月，平均 (7.25±3.75) 岁，其中 <3 岁 4 例 (13.3%)，~6 岁 10 例 (33.3%)，~9 岁 5 例(16.67%)，~12 岁 6 例 (20.00%)，~15 岁 5 例 (16.7%)。入院前病程 4~60 d，平均 (23.83±17.55) d;急性起病 5 例(16.7%)，亚急性 15 例 (50.0%)，慢性 10 例 (33.3%)。
　　2.2 易感因素与诊断情况
　　11 例 (36.67%) 有易感因素或基础疾病，其中营养不良 5 例，中度贫血 2 例 (1 例伴可疑鸽子接触史)，肾病综合征伴长期激素服用史1例，有明确鸽子接触史 2例，有可疑鸽子接触史伴曾患肺结核、肠系膜淋巴结结核1例。30 例患儿入院前误诊率76.67%，其中误诊为结核性脑膜炎 4 例、病毒性脑膜炎 3 例、川崎病 2 例、上呼吸道感染 2 例、肺结核1例、偏头痛1例、上颌窦炎1例，另有9例院外诊断不详。
　　2.3 临床表现

　　病程中发热 29 例 (96.67%)，以中高热为主，5例发热时伴畏寒或寒战;头痛 23 例 (76.67%)，以阵发性为主，其中 12 例有剧烈头痛 (26.67%);呕吐 26 例(86.67%);抽搐 8 例 (26.67%);不同程度的意识障碍 11例 (36.67%)，包括谵妄 1 例，意识不清 3 例，嗜睡 1例，昏睡 3例，呼之不应 1 例，浅昏迷 2 例;烦躁不安 7例(23.33%);消瘦 5 例;咳嗽 4 例;性格改变 4 例;不能行走或行走不稳 4 例;腹痛 2 例;偏瘫 2 例;左侧面瘫 1例。入院前视力障碍 4 例 (包括视物模糊和复视 3 例，单纯视物模糊 1 例)，其中伴眼球运动障碍 3 例，包括外展受限和 (或) 眼球震颤;入院后发现内斜视 1例，视力丧失 4 例 (其中 2 例在入院前即出现视力障碍)，伴听力丧失 2 例。入院查体颈项强直 22 例 (73.33%)，克氏征阳性 2 例，克氏征伴布氏征阳性 1 例，巴氏征阳性 7 例，肌力下降 4 例。
　　2.4 实验室检查
　　30 例患儿均行脑脊液检查。蛋白质升高者 22 例(73.33%)，高者达 4.1 g/L，其中 9 例 0.45~1.0 g/L，>1.0 g/L者 13 例。葡萄糖降低者 16 例 (53.33%)，其中 9 例 1.0~2.44 mmol/L;7 例 <1.0mmol/L。氯化物降低 3例 (10.00%)，低 99.3 mmol/L。白细胞数升高 28 例 (93.33%)，高410×106 /L，其中 24 例 (10~200)×106 /L，4 例 >200×106 /L 。白细胞分类以单核为主 19 例，多核为主 7 例。脑脊液培养阳性 23 例 (76.67%)，阴性 7 例 (均因涂片阳性故诊断);14例第 1 次培养即阳性，3 例在第 2 次，5 例在第 3 次，1 例在第 5 次培养中阳性。
　　16 例患儿行头颅CT检查，异常 11 例。4 例单纯脑积水表现;5 例出现片状或斑片状低密度影 (其中 2 例伴脑积水表现)，位于双侧大脑半球、单侧基底节区或单侧额部;1 例增强后脑底部血管影排空，颅底部血管及乙状窦仍有造影剂，考虑脑膜炎表现;1 例硬膜下积液。
　　14 例行头颅MRI检查，异常 13 例。11 例表现为异常信号影，包括 7 例点状或斑片状稍长或长T1、T2信号影，1 例短T1稍长T2信号影，3 例等T1稍长T2信号影，位于双侧基底节、双侧或单侧额叶、双侧大脑半球及小脑、胼胝体、枕顶部等;1 例幕上脑室丰满;1 例轻度脑萎缩伴脑室扩大。
　　30 例患儿墨汁染色涂片，27 例 (90.00%) 阳性，其中18 例在腰穿检查涂片即阳性，7 例在第 2 次腰穿、1例在第 4 次腰穿、1 例在第 5 次腰穿涂片阳性;另有 3 例分别经过 3、4 及 12次涂片均阴性 (通过隐球菌培养阳性诊断)。
　　10 例患儿行药敏试验，6 例对两性霉素B (AmphotericinB，AmB) 敏感，对氟康唑耐药;1 例对AmB轻度敏感 (未做氟康唑药敏);2 例对AmB、氟康唑均耐药;1 例对AmB耐药，对氟康唑敏感。AmB总耐药率为 30% (其中耐药的 3 株均为2010-2011年)，氟康唑为 88.89%。
　　2.5 治疗及转归
　　30 例患儿中 22 例抗真菌治疗 >7 d，其中有 1 例单独氟康唑治疗，21 例予AmB或锋克松治疗。在这 21 例用AmB或锋克松治疗的患儿中，除 1 例单独使用AmB外，其余 20 例中有 14 例联合氟康唑，3 例联合5-氟胞嘧啶，3 例联合伊曲康唑进行抗真菌治疗。
　　将 21 例用AmB或锋克松治疗的患儿按时间分为2001 至 2006 年 (10 例)、2007 至 2011 年 (11 例) 两组，2001 至2006 年组患儿的总剂量、每千克体质量用药量、疗程分别为 (440.40±331.38) mg、(17.26±10.41) mg/kg 和(33.9±12.26) d，2007 至 2011 年组为 (1293.09±950.67) mg、(60.32±43.01) mg/kg 和 (52.09±26.91) d，两组差异有统计学意义 (Z均<0.05)。21 例患儿中有 7 例因为静脉用药效果不佳和 (或) 脑脊液涂片持续阳性，给予鞘注 (AmB或锋克松)治疗，有 5 例鞘注前有反复发热，经鞘注后 4 例好转;4 例鞘注前有头痛，1 例意识不清，经鞘注后均好转;4 例鞘注前墨汁染色涂片持续阳性，经鞘注后3例涂片仍阳性 (其中1 例药敏提示对AmB耐药、1 例敏感、1 例未做药敏检查)，但脑脊液检查中蛋白质、白细胞数量下降。此外，21 例患儿中有 2 例因脑积水行外科手术，其中 1 例为右侧脑室外引流术，1 例玛雅囊外引流术。
　　30例中有7例家属拒绝抗真菌治疗或抗真菌治疗<7 d，患儿病情加重放弃治疗出院，出院时均有不同程度的意识障碍及神经系统阳性体征，出院后未继续随访。1例住院 2 d 即因脑疝死亡。22 例抗真菌治疗 >7 d 的患儿，完全应答 4 例，部分应答 13 例，无应答 5 例，总有效率77.27%。其中AmB或锋克松与氟胞嘧啶联用有效率 67.67%(2/3例)，与氟康唑联用有效率 78.57% (11/14例)，与伊曲康唑联用有效率 (3例采取此方案，均有效)，三组经卡方检验差异无统计学意义 (P>0.05)。
　　在 21 例使用AmB或锋克松 >7 d 的患儿中，入院后 14例诊断时间 <7 d，7 例诊断时间 >7 d;17 例有影像学异常;6 例有脑积水，把以上数据同疗效进行Fisher`s检验，P 分别为 1.0、0.042 和 0.789。
　　因年代久远，大部分患儿出院后失访，随访的患儿中 1 例出院时完全应答，现已有 10 个月未复发。3 例部分应答的患儿中，2 例出院后已有 3 个月和 3 年 4 个月未复发，1 例出院 9 个月后复发，经二次住院抗真菌治疗后距今已 2 年 9 个月，未再复发。另有 2 例部分应答患儿出院后 5 d 内即因发热、头痛、呕吐等症状再次入院，头颅CT均提示脑积水，其中 1 例脑室扩大明显，另 1 例颅内压高达 150~400 mmH2O，建议外科治疗，家属拒绝，放弃治疗出院，失访。
　　3 讨论

　　隐球菌是圆形或椭圆形的寄生性酵母真菌，主要致病菌为新型隐球菌和哥特变种隐球菌，其中新型隐球菌引起大部分隐球菌感染，常存在于鸟粪 (特别是鸽粪) 中。隐球菌以孢子或者酵母菌的形态被宿主由呼吸道吸入，通常情况下会在肺部被清除或抑制，处于潜伏或冬眠状态，在呼吸系统中可存在数月甚至数年。当宿主抵抗力下降时，冬眠的隐球菌则被激活，入血引起隐球菌器官感染，隐球菌在人类身上有嗜中枢性，易穿透血脑屏障致中枢神经系统感染[3]。
　　隐球菌性脑膜炎临床上多以亚急性、慢性起病，本组绝大部分患儿符合隐球菌性脑膜炎起病特点。在国外，隐球菌性脑膜炎以AIDS成人患者多见，儿童病例数少，2002-2004年南非 <14岁的ADIS患儿中隐球菌病发病率仅为13/万[4]，国外报道的平均年龄在 7~9 岁左右。本组患儿以学龄前及学龄期儿童多见，男性多见，同国内外大多数报道提示男性多见一致，目前男性较多的原因尚不清楚，有学者对南非隐球菌病患儿进行隐球菌基因分析，在隐球菌的多位点序列分型 (sequencetype，ST) 中，发现大部分 (84%) 感染ST8型的隐球菌为男性，提示ST8型隐球菌在男性中较女性更为流行[4]。是否由于男性对ST8型隐球菌更易感，是否提示本组患儿感染的隐球菌大多是ST8型，这些都是值得进一步研究的问题。
　　本组患儿临床表现以发热、头痛、呕吐，颈项强直为主，提示儿童隐球菌性脑膜炎以发热和颅内高压症状多见，通常认为隐球菌脑炎患者常有剧烈头痛，但本组资料显示有剧烈头痛的患儿比例不高，对于这部分头痛症状不典型的患儿，临床上较难与其他脑炎相鉴别，易误诊。此外，少数患儿以发热为主要表现，颅内高压不明显。本组患儿中就有 3 例以持续发热为主要表现，长病程达 1 月余，后确诊为隐球菌性脑膜炎，其中 1 例合并有血行感染。因此对临床上不明原因长期发热的患儿，应除外颅内感染，尤其是除外隐脑。除上述症状外，部分患儿出现了严重的视力及听力损害，但比例较小。而我国成人隐脑患者相关的视力及听力损害则更为常见[5,6]。本组患儿中听力及视力损害发生率较成人低，但程度重，严重影响患儿的生活质量，故仍需重视。
　　本组患儿脑脊液常规大多表现为白细胞增多，且多在 200×106 /L以内，分类以单核为主。脑脊液生化大部分 (73.33%) 蛋白质增高，且多数增高明显，超过半数的葡萄糖 (53.33%) 下降，23.33%下降明显，绝大部分氯化物在正常范围内，提示儿童隐脑的脑脊液表现多为蛋白质增高明显、葡萄糖降低，氯化物常在正常范围内。
　　脑脊液病原学检查是诊断隐脑的关键，目前临床常用墨汁染色涂片和真菌培养。本组患儿墨汁染色和培养阳性率均较高，且大部分在前 2 次检查中出现阳性，提示墨汁染色涂片和真菌培养均为诊断隐脑的较好方法之一。此外，有 3 例患儿多次墨汁涂片均阴性，后通过培养阳性确诊，有 7 例培养阴性，但墨汁染色阳性确诊，提示墨汁染色联合培养能提高病原学检查的阳性率，为诊断隐脑的“金标准”。目前也有新的方法进行病原学检查，万汝根等[7]利用隐球菌内含有大量酸性黏多糖，在酸性条件下可与伊文思蓝结合并染成蓝色的特点，用所配制的万氏染色液进行染色镜检，发现其漏检率较墨汁染色低[7]。江凌等[8]利用实时荧光定量PCR检测VAD1 mRNA以检测隐球菌及评价疗效，发现其灵敏度和特异度明显优于墨汁染色、培养甚至乳胶凝集试验，并可以对疗效的评价提供较好的依据，有望在进一步的研究后运用于临床。
　　2010年美国感染协会发布的治疗指南中把隐脑的治疗分为诱导治疗、巩固治疗和维持治疗。在诱导治疗中，AmB联合5-氟胞嘧啶 (5-fluorocytosine，5-FC)[9]，在此基础上结合我国国情，初始治疗时给予AmB 0.5~1 mg/kg，治疗至少 8 周，并需联合5-FC 100 mg/kg[1]。有学者认为当5-FC资源缺乏时，可尝试使用氟康唑代替，但没有权威统计学证据表明，AmB同氟康唑的联用优于AmB与5-FC的联用[10]。本组患儿中AmB或锋克松分别联合5-FC、氟康唑及伊曲康唑的3种治疗方案，疗效差异无统计学意义，未提示哪组方案有优势，考虑可能与病例数过少有关。
　　AmB是临床上治疗隐脑的主要抗真菌药物，它通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，增加膜通透性导致真菌死亡。锋克松为临床常用的两性霉素B脂质体，它是AmB与脂质体的结合，其药物不良反应较AmB低，在AmB不耐受的时候可换为此药。本组患儿中有21 例患儿予AmB或锋克松治疗并且疗程 >7 d，总体来说总剂量大，且住院治疗时间长。2001至2006年、2007至2011年两组AmB或锋克松总剂量、每千克体质量用药量、疗程差异有统计学意义，可以看出2007至2011年组AmB或锋克松的用量多于2001至2006年组，且疗程延长，提示现对隐脑的治疗较前更为困难，考虑与抗真菌药物的耐药性有关。本组患儿中 10 例行药敏结果显示，30.00%菌株对AmB耐药，9 例行氟康唑耐药检查88.89%耐药，明显高于全球及上海等地统计结果[11,12]，且对AmB耐药的菌株均为2010至2011年组，提示隐球菌对氟康唑耐药现象严重，且近年开始出现AmB耐药情况，故在脑脊液培养出新隐球菌后，应尽早行药敏检查，以调整治疗。
　　因AmB不易穿透血脑屏障，在脑脊液中的浓度低，为增加其在脑脊液中的浓度， 国内较多运用鞘注。目前对于鞘注的指证无明确指南，我院常在静脉用药效果不好或脑脊液涂片持续阳性时使用。本组患儿中大多数经鞘注治疗后发热、头痛等临床症状好转，脑脊液蛋白质、白细胞数量下降，提示鞘注对于改善临床症状及脑脊液有一定帮助，但对脑脊液病原学转阴效果较差，可能是病例数过少且有耐药因素影响，故尚不能判定鞘注对病原学转阴有何影响。
　　隐脑预后差，2005年在东南亚、非洲等地区，AIDS患者合并隐脑病死率约 30%[3]。本组 30 例患儿中就有 7 例因病情较重在短时间内家属即放弃治疗，另有
　　1 例住院 2 d后即死亡，正规治疗的患儿也存在住院时间长，有视力、听力损害，面瘫、偏瘫等后遗症问题，提示儿童隐脑预后较差，对诊断时间早晚、影像学异常与否和是否合并脑积水的情况同疗效进行统计学分析，发现影像学异常与否同疗效有关，而诊断时间早晚、是否合并脑积水与疗效无关，考虑其原因与病例数过少有关。在随访隐脑的患儿中也出现了复发以及因脑积水或颅内高压导致病情加重的情况，故隐脑患儿出院后需正规随访，对于脑积水或颅内压增高严重的患儿建议尽早行外科手术治疗。
　　本组患儿入院前误诊率高达76.67%，在院外和入院后均有部分患儿被误诊为结核性脑膜炎，考虑其与两者临床表现、脑脊液改变较相似、部分隐脑患儿症状及实验室检查不典型、以及部分临床医师对隐脑认识不足有关，故在临床上需强化对隐脑的认识。
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